Fin qui abbiamo seguito soprattutto la storia della prevenzione dell’acquisizione di HIV: dai comportamenti, dal preservativo e dalla sicurezza del sangue fino all’impiego degli antiretrovirali nella prevenzione della trasmissione materno-fetale, nella profilassi post-esposizione e nella PrEP. Ma la prevenzione ha sempre riguardato anche le persone con HIV, e proprio qui si apre una delle questioni più delicate dell’intera storia dell’epidemia: quale responsabilità ha una persona che conosce il proprio stato sierologico nel prevenire la trasmissione?
Per molti anni la risposta è sembrata semplice: alle persone HIV-negative si chiedeva di proteggersi, a quelle con HIV di non trasmettere il virus. Le due formulazioni, però, non erano equivalenti. Nel secondo caso la prevenzione poteva trasformarsi facilmente in un obbligo verso gli altri e, quando avveniva una trasmissione, l’attenzione tendeva a concentrarsi sulla persona che conosceva il proprio stato sierologico, quasi che la prevenzione dipendesse soprattutto da lei.
Con l’arrivo delle terapie antiretrovirali efficaci, nella seconda metà degli anni Novanta, il quadro cominciò a cambiare. Le persone con HIV vivevano più a lungo, recuperavano salute, relazioni, sessualità e progetti. Si diffuse così il concetto di positive prevention, una prevenzione pensata anche per e con le persone che vivevano con HIV: non soltanto destinatari di cure o possibili fonti di trasmissione, ma persone con diritto alla salute sessuale e riproduttiva, all’informazione, alla terapia e alla partecipazione alle politiche che le riguardavano.
Il concetto conteneva tuttavia un’ambiguità. Molti interventi continuarono a concentrarsi soprattutto su ciò che la persona con HIV avrebbe dovuto fare per non trasmettere il virus: usare il preservativo, comunicare il proprio stato sierologico, modificare determinati comportamenti. La trasmissione sessuale coinvolge almeno due persone, ma quando una delle due conosceva il proprio stato positivo il peso della prevenzione tendeva facilmente a spostarsi quasi interamente su di lei.
Nel 2009 GNP+ e UNAIDS affrontarono esplicitamente questo problema in una consultazione internazionale, osservando che molti programmi di positive prevention avevano attribuito alle persone con HIV un peso sproporzionato nella responsabilità della trasmissione. Da quella riflessione prese forma il concetto di Positive Health, Dignity and Prevention: non più partire da come impedire alle persone con HIV di trasmettere il virus, ma dalla loro salute, dignità e possibilità di compiere scelte preventive consapevoli[1].
La prevenzione doveva quindi diventare una responsabilità condivisa. E una responsabilità può essere esercitata soltanto se esistono gli strumenti per farlo: informazione, test, preservativi, servizi accessibili, terapia antiretrovirale e, successivamente, PrEP. Altrimenti si trasferiscono sugli individui responsabilità che appartengono anche ai sistemi sanitari e alle politiche pubbliche.
Mentre si discuteva di tutto questo, la ricerca stava accumulando evidenze sempre più precise sul rapporto tra quantità di virus e probabilità di trasmissione. Il principio non era nuovo, ma nel 2000 uno studio condotto a Rakai, in Uganda, su 415 coppie sierodiscordanti fornì una delle dimostrazioni più solide nella trasmissione sessuale: la carica virale risultò il principale predittore del rischio e la probabilità di trasmissione aumentava progressivamente con l’aumentare dell’HIV-RNA. Tra le persone con meno di 1.500 copie/ml non venne osservata alcuna trasmissione[2].
Il dato aveva una conseguenza teorica molto importante: la probabilità di trasmissione non era una caratteristica immutabile dell’infezione, ma dipendeva in larga misura dalla quantità di virus presente nell’organismo, che poteva essere drasticamente ridotta dalla terapia antiretrovirale. Si apriva così una prospettiva nuova: se il trattamento sopprimeva la replicazione del virus e la carica virale era strettamente collegata alla probabilità di trasmissione, trattare HIV poteva diventare anche un modo per prevenirne la diffusione.
Negli anni successivi questa ipotesi cominciò a trasformarsi in una strategia di salute pubblica. Nel 2006 Julio Montaner e colleghi sostennero su The Lancet che ampliare l’accesso alla terapia antiretrovirale avrebbe potuto ridurre non soltanto la malattia e la mortalità, ma anche la trasmissione di HIV nella popolazione. È il principio che sarebbe poi diventato noto come Treatment as Prevention, TasP: il trattamento come prevenzione[3].
Il passaggio era concettualmente rilevante anche per la positive prevention. Il principale strumento attraverso il quale una persona con HIV poteva ridurre la probabilità di trasmettere il virus non era più necessariamente un comportamento sessuale: poteva essere la cura stessa della propria infezione. Il trattamento veniva assunto innanzitutto per la salute della persona, ma produceva contemporaneamente un beneficio preventivo per i partner e, su scala più ampia, per la comunità.
Nel gennaio 2008 la Commissione federale svizzera per l’AIDS compì un passo che allora apparve a molti molto audace. In un documento firmato da Pietro Vernazza, Bernard Hirschel, Enos Bernasconi e Markus Flepp affermò che una persona con HIV in terapia antiretrovirale efficace, con viremia non rilevabile da almeno sei mesi, aderente alla terapia e senza altre infezioni sessualmente trasmesse non era sessualmente infettiva[4].
La formulazione era molto più netta di quanto fosse abituale in quegli anni. Non si parlava semplicemente di una riduzione molto consistente del rischio, ma si affermava che, in determinate condizioni, la trasmissione sessuale non avveniva. La cosiddetta Swiss Statement suscitò un dibattito internazionale molto acceso, perché molti ricercatori ritenevano che le evidenze disponibili non fossero ancora sufficienti per formulare una conclusione tanto categorica, soprattutto per quanto riguardava i rapporti anali[5]. Nel movimento HIV, invece, la reazione di molti attivisti fu quasi opposta: a Vernazza e agli altri firmatari avremmo voluto fare un monumento[6]. Per la prima volta una presa di posizione autorevole metteva nero su bianco qualcosa che poteva cambiare radicalmente la vita sessuale e affettiva delle persone con HIV.
La dichiarazione svizzera aveva posto una domanda che non sarebbe più scomparsa: se una persona con HIV in terapia efficace e con viremia soppressa non trasmette il virus, che senso ha continuare a rappresentarla come un potenziale pericolo sessuale?
Per rispondere servivano dati più solidi. Nel 2011 arrivò HPTN 052, uno studio randomizzato condotto su 1763 coppie sierodiscordanti che confrontava l’inizio precoce della terapia antiretrovirale con un inizio più tardivo. L’analisi intermedia mostrò una riduzione del 96% delle trasmissioni geneticamente collegate quando la persona con HIV iniziava precocemente il trattamento. Era una conferma sperimentale molto forte del principio del TasP e segnava un passaggio decisivo: la terapia antiretrovirale non aveva soltanto un effetto clinico individuale, ma un effetto preventivo misurabile[7].
Rimaneva tuttavia una differenza importante tra dire che il rischio era ridotto del 96% e poter affermare che, in presenza di soppressione virale, la trasmissione non avveniva. Questa differenza può sembrare piccola in termini epidemiologici, ma non lo è affatto nella vita delle persone. Un rischio descritto come “molto basso” resta comunque un rischio, continua a lasciare spazio alla paura, al dubbio e alla possibilità che qualcuno si senta l’eccezione statistica.
Gli studi successivi furono quindi fondamentali. PARTNER seguì coppie eterosessuali e coppie di uomini sierodiscordanti nelle quali la persona con HIV assumeva una terapia efficace e aveva una carica virale inferiore a 200 copie/ml. Durante lo studio furono riportati circa 58.000 rapporti sessuali senza preservativo. Alcuni partner inizialmente HIV-negativi acquisirono HIV, ma l’analisi genetica dimostrò che nessuna di quelle infezioni era stata trasmessa dal partner HIV positivo[8].
Il problema della quantità di dati disponibili per i rapporti anali rimaneva però aperto. Opposites Attract, condotto su coppie di uomini in Australia, Brasile e Thailandia, fornì nuove evidenze: anche in questo caso, nei periodi in cui la persona con HIV aveva una carica virale soppressa e il partner HIV-negativo non assumeva PrEP, non si verificarono trasmissioni geneticamente collegate all’interno della coppia[9].
PARTNER2 completò il quadro. Pubblicato nel 2019, concentrò l’analisi sulle coppie di uomini gay e documentò 76.088 rapporti anali senza preservativo durante i periodi nei quali la persona con HIV aveva una carica virale soppressa. Quindici partner HIV-negativi acquisirono HIV, ma nessuna di quelle infezioni risultò geneticamente collegata al partner con HIV della coppia.
Zero trasmissioni collegate[10].
A quel punto il problema non era più stabilire quanto la terapia riducesse il rischio. La ricerca aveva progressivamente consentito di formulare una conclusione molto più precisa: una persona con HIV che mantiene la soppressione virale non trasmette HIV attraverso i rapporti sessuali.
Nel frattempo la community aveva trovato un modo molto più efficace per comunicare ciò che anni di studi stavano dimostrando. Nel 2016 la Prevention Access Campaign, fondata da Bruce Richman, lanciò U=U: Undetectable = Untransmittable, non rilevabile = non trasmissibile. Non si trattava di una nuova scoperta scientifica, ma della traduzione di un corpo crescente di evidenze in un messaggio comprensibile, immediato e volutamente inequivocabile[11].
Questo aspetto non è secondario. Per anni la comunicazione scientifica aveva utilizzato espressioni come “rischio fortemente ridotto”, “trascurabile”, “estremamente basso” e così via. Formulazioni prudenti e comprensibili dal punto di vista metodologico, ma non prive di conseguenze. Per una persona con HIV sentirsi dire che il rischio di trasmettere il virus è “trascurabile” significa comunque sentirsi ricordare che un rischio, almeno linguisticamente, continua a esistere. Per il partner può significare continuare a chiedersi se sarà proprio lui l’eccezione. Per la società significa continuare a rappresentare la persona con HIV come qualcuno dal quale bisogna, in ultima analisi, proteggersi.
U=U rompe questo schema. Non rilevabile significa non trasmissibile per via sessuale.
È un’affermazione che riguarda la scienza della trasmissione, ma le sue conseguenze vanno molto oltre l’epidemiologia: cambiano la sessualità delle persone con HIV, le relazioni di coppia, la possibilità di avere figli, la percezione di sé e il modo stesso in cui dovrebbe essere comunicata la diagnosi.
In Italia, anche lo zero dovette essere discusso
L’accumularsi delle evidenze non significò che U=U venisse immediatamente accettato e comunicato con la stessa chiarezza anche in Italia. Ricordo bene che Massimo Galli, allora presidente della Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali (SIMIT), coinvolse le associazioni proprio perché all’interno della comunità degli infettivologi permanevano resistenze, nonostante egli stesso avesse già dichiarato pubblicamente nel 2018 che le evidenze internazionali sulla non trasmissibilità delle persone stabilmente soppresse erano ormai molto solide[12].
Le obiezioni erano spesso formulate in termini di prudenza scientifica: in medicina il rischio zero non esiste, nella scienza non si può mai dire «mai», potrebbe sempre verificarsi qualcosa che gli studi non hanno osservato. In astratto è un principio metodologicamente corretto; applicato a U=U rischiava però di diventare un modo per non trarre le conseguenze dai dati disponibili. PARTNER, Opposites Attract e PARTNER2 avevano osservato decine di migliaia di rapporti sessuali senza preservativo senza documentare una sola trasmissione attribuibile al partner con HIV virologicamente soppresso. Il punto non era dimostrare che un evento fosse metafisicamente impossibile, ma stabilire quale conclusione consentissero ragionevolmente le evidenze.
Per arrivare a una posizione condivisa, SIMIT, ICAR e le associazioni promossero una Consensus Conference su U=U, che si tenne il 12 novembre 2019 presso il Ministero della Salute. Il documento conclusivo riconobbe anche in Italia il principio secondo cui le persone con HIV in terapia antiretrovirale e con stabile soppressione virologica non trasmettono HIV per via sessuale. Le evidenze esistevano già; la Consensus servì soprattutto a trasformarle in un riferimento condiviso per la pratica clinica e per la comunicazione con le persone con HIV[13].
Nemmeno questo, tuttavia, risolse completamente il problema. Ancora nel 2022, presentando una sessione di ICAR dedicata proprio a U=U e stigma, gli organizzatori osservavano che quel principio non era stato acquisito da molti medici né adeguatamente comunicato a molte persone con HIV. È uno dei passaggi nei quali emerge con maggiore chiarezza quanto possa essere lento il trasferimento di una conoscenza scientifica ormai consolidata nella pratica quotidiana[14].
Anche per questo la community continuò a lavorare sulla comunicazione. Nel settembre 2023 dieci associazioni italiane — ANLAIDS, Arcigay, ASA Milano, CICA, Circolo di Cultura Omosessuale Mario Mieli, LILA, Milano Check Point, Nadir, NPS Italia e Plus — lanciarono, con il sostegno di SIMIT e ICAR, la campagna “U=U: impossibile sbagliare”. Il messaggio era volutamente elementare e inequivocabile: «In presenza di una carica virale stabilmente non rilevabile il rischio di trasmissione dell’HIV è ZERO». Il sito impossibilesbagliare.it raccoglieva studi, materiali divulgativi e strumenti di comunicazione con un obiettivo preciso: fare in modo che una conoscenza ormai acquisita dalla ricerca diventasse finalmente anche conoscenza comune[15].
È forse questo il punto nel quale il percorso iniziato con la positive prevention arriva alla sua conseguenza più interessante. La prevenzione continua a riguardare le persone con HIV, ma non perché rappresentino un pericolo che deve essere controllato. Le riguarda perché conoscere il proprio stato sierologico, avere accesso alla terapia e mantenere la soppressione virale sono innanzitutto strumenti di salute individuale che producono anche un risultato preventivo collettivo. U=U ha permesso finalmente di affermarlo senza trasformare la responsabilità in un’accusa.
È a questo punto che possiamo tornare alla domanda posta dal titolo: chi deve prevenire che cosa?
La prevenzione riguarda certamente anche le persone con HIV, ma non attribuisce loro una responsabilità esclusiva. Una persona con HIV può occuparsi della propria salute, assumere la terapia e mantenere la soppressione virale; una persona HIV-negativa può utilizzare il preservativo, fare il test o scegliere la PrEP. Il sistema sanitario, a sua volta, deve garantire diagnosi tempestive, terapia, monitoraggio, prevenzione e informazioni corrette. La prevenzione è quindi un sistema di responsabilità condivise, non una catena nella quale cercare chi ha sbagliato.
Il percorso dalla positive prevention al TasP e infine a U=U racconta precisamente questa trasformazione. Per anni alle persone con HIV è stato chiesto soprattutto di modificare i propri comportamenti per evitare la trasmissione; poi abbiamo compreso che la terapia poteva ridurla drasticamente e infine dimostrato che, con una soppressione virale stabile, la trasmissione sessuale non avviene. U=U ha così eliminato una delle premesse sulle quali si è costruita una parte importante dello stigma: l’idea che una persona con HIV rappresenti necessariamente un rischio sessuale per gli altri. È forse qui che il significato più autentico della positive prevention diventa finalmente evidente: prevenire HIV senza trasformare chi vive con HIV nel problema dal quale gli altri devono essere protetti.
Questo articolo fa parte di una serie dedicata alla storia scientifica della prevenzione dell’HIV.
- Prima dei farmaci: prevenire un virus che conoscevamo appena
- I farmaci diventano strumenti di prevenzione
- 1996: la terapia cambia anche la prevenzione
- 2000: la prevenzione farmacologica diventa realtà
- La PrEP arriva in Europa. L’Italia aspetta
- Positive prevention: chi deve prevenire che cosa?
- Genere, corpi, ricerca: chi entra negli studi?
- Dalla pillola alla prevenzione a lunga durata
- Prevenzione combinata: gli strumenti ci sono, le barriere restano
- Vaccini contro HIV perché li stiamo ancora aspettando
- Dove può arrivare la prevenzione?
[1] GNP+, UNAIDS. Positive Health, Dignity and Prevention. Technical Consultation Report, 27–28 April 2009, Hammamet, Tunisia. Amsterdam: Global Network of People Living with HIV/AIDS; 2009.
[2] Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, et al. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med. 2000;342(13):921–929. doi:10.1056/NEJM200003303421303.
[3] Montaner JSG, Hogg R, Wood E, et al. The case for expanding access to highly active antiretroviral therapy to curb the growth of the HIV epidemic. Lancet. 2006;368(9534):531–536. doi:10.1016/S0140-6736(06)69162-9.
[4] Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, Flepp M. Les personnes séropositives ne souffrant d’aucune autre MST et suivant un traitement antirétroviral efficace ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle. Bulletin des Médecins Suisses. 2008;89(5):165–169. doi:10.4414/bms.2008.13252.
[5] Wilson DP, Law MG, Grulich AE, Cooper DA, Kaldor JM. Relation between HIV viral load and infectiousness: a model-based analysis. Lancet. 2008;372(9635):314–320. doi:10.1016/S0140-6736(08)61115-0
[6] Nadir Onlus. CNA/Svizzera: una persona con HIV in terapia efficace non infetta sessualmente. 30 gennaio 2008; LILA–Nadir Onlus. Terapia e trasmissione dell’HIV: 2 temi collegati. Position paper, giugno 2009.
[7] Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med. 2011;365:493–505. doi:10.1056/NEJMoa1105243.
[8] Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA. 2016;316(2):171–181. doi:10.1001/jama.2016.5148.
[9] Bavinton BR, Pinto AN, Phanuphak N, et al. Viral suppression and HIV transmission in serodiscordant male couples: an international, prospective, observational, cohort study. Lancet HIV. 2018;5(8):e438–e447. doi:10.1016/S2352-3018(18)30132-2.
[10] Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al. Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): final results of a multicentre, prospective, observational study. Lancet. 2019;393(10189):2428–2438. doi:10.1016/S0140-6736(19)30418-0.
[11] Prevention Access Campaign. About U=U. Prevention Access Campaign; U=U campaign launched in 2016.
[12] Supino L. Ripartiamo dal PNAIDS: intervista a Massimo Galli, presidente SIMIT. LILA; 3 luglio 2018.
[13] Ministero della Salute. Conferenza di Consenso Italiana su UequalsU (U=U). Conferenza di Consenso, Roma, Ministero della Salute, 12 novembre 2019; documento pubblicato il 17 febbraio 2020.
[14] ICAR. 14° Congresso Nazionale ICAR, Bergamo, 14–16 giugno 2022. Programma scientifico. Special Session: “How to use U=U to fight stigma”, 15 giugno 2022.
[15] LILA. “U=U impossibile sbagliare” – Dieci associazioni impegnate nella lotta all’HIV lanciano la campagna. 18 settembre 2023; U=U Impossibile Sbagliare, sito ufficiale e media kit