La prevenzione farmacologica dell’HIV era diventata una realtà. Ma quando sarebbe diventata una realtà anche in Italia?
Mentre in diversi Paesi europei si cominciavano a costruire percorsi per portare la PrEP fuori dagli studi clinici e nella vita delle persone esposte a HIV, in Italia per anni accadde molto poco. Le evidenze scientifiche ormai c’erano, ma tra riconoscere che uno strumento funziona e renderlo realmente accessibile esiste una distanza che il caso italiano avrebbe mostrato con particolare chiarezza.
Negli Stati Uniti la Food and Drug Administration aveva approvato TDF/FTC per la PrEP già nel luglio 2012[1]. In Europa il percorso fu più lento, ma alcuni Paesi decisero di non aspettare. In Francia, anche sulla spinta dei risultati di IPERGAY, dal gennaio 2016 Truvada poteva essere prescritto per la PrEP attraverso una procedura temporanea di utilizzo ed era interamente coperto dall’assicurazione sanitaria nazionale. Nel luglio dello stesso anno più di mille persone lo stavano già ricevendo attraverso circa novanta centri[2].
Il 21 luglio 2016 il Comitato per i medicinali per uso umano (CHMP) dell’European Medicines Agency (EMA) adottò il parere positivo per estendere l’indicazione di Truvada alla profilassi pre-esposizione. L’efficacia della PrEP non era più la questione centrale: una volta autorizzata l’indicazione, spettava ai singoli Stati decidere prezzo, rimborsabilità e modalità di accesso[3].
Ricordo di quegli anni anche un episodio che restituisce bene quanto fosse difficile trovare una strada per introdurre concretamente la PrEP in Italia. Al San Raffaele di Milano il professor Adriano Lazzarin mi parlò della possibilità, ancora molto preliminare, di realizzare una sorta di estensione italiana di IPERGAY. L’obiettivo non era tanto verificare ancora una volta se la PrEP funzionasse, quanto creare attraverso uno studio una prima possibilità concreta di utilizzarla anche nel nostro Paese. Ma proprio mentre prendevano avvio le prime interlocuzioni, la fase randomizzata di IPERGAY venne interrotta anticipatamente perché l’efficacia della PrEP era ormai risultata evidente. A quel punto non aveva più senso replicare in Italia uno studio costruito attorno a una domanda alla quale era già stata data una risposta. Sarebbe stato necessario immaginare un altro protocollo o, più semplicemente, cominciare a costruire un vero percorso di accesso alla PrEP.
In Italia la PrEP c’era. Purché potessi pagarla
Nel 2017 la situazione italiana aveva qualcosa di paradossale: la PrEP era autorizzata in Europa e la combinazione TDF/FTC poteva essere prescritta anche in Italia, ma il Truvada originale aveva un prezzo proibitivo per un utilizzo preventivo continuativo. Nell’estate di quell’anno Plus segnalava un costo superiore ai 700 euro per trenta compresse[4].
Non sorprende quindi che alcune persone cercassero altre strade: chi aveva possibilità economiche o contatti riusciva a procurarsi generici durante viaggi in India; altri ricorrevano ad acquisti online o ad approvvigionamenti attraverso altri Paesi europei, con il rischio che le spedizioni venissero bloccate in dogana. In quegli anni arrivammo anche a valutare l’ipotesi di organizzare un buyers’ club, richiamandoci inevitabilmente all’esperienza dei gruppi di acquisto nati negli anni più duri dell’AIDS per procurarsi farmaci altrimenti difficili da ottenere. L’idea non andò oltre la fase di valutazione, ma il fatto stesso che la prendessimo in considerazione dice molto della situazione. Più che una politica sanitaria, era una forma di auto-organizzazione della prevenzione, con tutte le incertezze sulla provenienza del farmaco, sulla continuità dell’approvvigionamento e soprattutto sul necessario controllo clinico[5].
Nell’autunno del 2017 cominciarono a essere disponibili anche in Italia generici di emtricitabina/tenofovir disoproxil con indicazione per la PrEP. Una determinazione AIFA pubblicata nell’ottobre di quell’anno rende molto bene la situazione: il farmaco era rimborsato dal Servizio sanitario nazionale per il trattamento dell’HIV, mentre l’indicazione per la profilassi pre-esposizione era esplicitamente non rimborsata dal SSN[6].
L’atto formale, però, non produsse immediatamente un cambiamento nella pratica. Ricordo numerose telefonate di persone che ci chiedevano conferma dell’avvenuta autorizzazione dopo essersi sentite rispondere, anche in strutture ospedaliere, che la PrEP non era ancora disponibile o che era troppo presto per prescriverla. La mia risposta era invariabilmente la stessa: la determina AIFA era stata pubblicata in Gazzetta Ufficiale e l’indicazione per la PrEP era quindi autorizzata; non si trattava più di aspettare un ulteriore riconoscimento regolatorio. Naturalmente questo non significava che qualcuno fosse disposto a incatenarsi ai cancelli di una farmacia per ottenere il farmaco: significava piuttosto che, ancora una volta, tra ciò che era formalmente possibile e ciò che il sistema era realmente pronto a offrire esisteva una distanza considerevole.
Il prezzo scese rapidamente. Nel novembre 2017 Plus indicava circa 115 euro per trenta compresse e negli anni successivi si sarebbe attestato intorno ai 60 euro[7]. Cercammo anche di intervenire direttamente sul costo: ricordo che, grazie alla disponibilità di Mylan a individuare farmacie di riferimento in alcune città, a Bologna riuscimmo a concordare con una farmacia la possibilità di acquistare una confezione di FTC/TDF a circa 49 euro. Era una differenza importante per chi doveva sostenere quella spesa ogni mese, ma il principio non cambiava: l’accesso a uno strumento di prevenzione efficace continuava a dipendere anche dalla capacità di pagarselo.
La PrEP rischiava di diventare esattamente ciò che una strategia di salute pubblica non dovrebbe essere: una prevenzione per chi poteva permettersela.
Anche riuscire a ottenere il farmaco, però, non era scontato. Molti farmacisti non sapevano che quei generici potessero essere venduti nelle farmacie territoriali e rimandavano le persone alle farmacie ospedaliere. Altri sembravano non comprendere perché una persona senza HIV dovesse assumere farmaci contro HIV.
Ne ho un ricordo molto concreto. Nel 2018 telefonai a una farmacia nei pressi del Sant’Orsola di Bologna per spiegare che il farmaco prescritto dall’infettivologo era regolarmente acquistabile. Dopo una discussione, il farmacista mi chiese: «Ma lei è un farmacista?».
No. E proprio questo era il problema.
Erano le associazioni a dover spiegare alle persone e talvolta agli stessi farmacisti come ottenere un medicinale regolarmente autorizzato. Arrivammo a distribuire i codici AIC dei diversi generici, perché presentarsi in farmacia indicando esattamente il prodotto aumentava le probabilità di riuscire a ordinarlo. Le associazioni stavano svolgendo, di fatto, una parte del lavoro che avrebbe dovuto accompagnare l’introduzione di una nuova strategia di prevenzione.
Pillole di buon sesso
La community, del resto, aveva cominciato a muoversi prima delle istituzioni.
Al Bologna Pride del 1° luglio 2017 Plus e RED portarono in strada la campagna Pillole di buon sesso, dedicata a TasP e PrEP. Il messaggio era intenzionalmente semplice: gli antiretrovirali non servivano più soltanto a trattare HIV, potevano anche impedire che il virus venisse trasmesso o acquisito.
Nel presentare la campagna scrivevamo che in Italia la PrEP non era ancora distribuita e denunciavamo la mancanza di volontà politica nel renderla accessibile. Non stavamo chiedendo l’utilizzo di una tecnologia sperimentale: chiedevamo che uno strumento già sostenuto dalla ricerca scientifica entrasse concretamente nella prevenzione[8].
Quella battaglia, però, non riguardava soltanto il prezzo o la burocrazia, perché una parte delle resistenze alla PrEP aveva direttamente a che fare con il sesso.
Perché non usare semplicemente il preservativo? Perché dare farmaci a persone sane? Non si rischiava di incoraggiare rapporti senza condom?
Domande simili arrivavano da professionisti sanitari, farmacisti e, talvolta, anche dall’interno dello stesso associazionismo HIV. Il problema sembrava non essere più soltanto evitare un’infezione, ma stabilire quale fosse il comportamento sessuale moralmente accettabile per evitarla.
Era un rovesciamento singolare del principio di prevenzione. Se una persona non utilizzava il preservativo, la risposta sembrava dover essere convincerla a usarlo; offrire un’altra strategia altamente efficace veniva talvolta interpretato quasi come una resa al comportamento sbagliato.
Ma la prevenzione non dovrebbe premiare i comportamenti considerati virtuosi. Dovrebbe evitare le infezioni.
Il provincialismo della prevenzione
È qui che credo si possa utilizzare una parola scomoda, ma appropriata: provincialismo.
Non perché in Italia mancassero ricercatori o clinici di altissimo livello, al contrario, la ricerca italiana sull’HIV ha sempre avuto punte di eccellenza. Il problema era la difficoltà del sistema nel trasformare rapidamente conoscenze scientifiche già consolidate in pratica clinica e politica sanitaria.
È un meccanismo che nell’HIV abbiamo visto più volte: gli studi vengono presentati a CROI o IAS, pubblicati sulle principali riviste scientifiche ed entrano nelle raccomandazioni internazionali, ma il passaggio da quelle evidenze alla pratica clinica può essere molto più lento. La domanda, allora, diventa quanto tempo occorra perché una conoscenza ormai consolidata modifichi realmente ciò che accade negli ambulatori italiani.
Naturalmente non ogni studio deve trasformarsi immediatamente in una raccomandazione clinica. La ricerca va valutata, confermata e inserita in un rapporto fra benefici e rischi. Ma nel caso della PrEP non stavamo più discutendo un piccolo studio preliminare. C’erano iPrEx, Partners PrEP, PROUD, IPERGAY; c’erano l’approvazione statunitense e quella europea; la Francia la distribuiva già attraverso il proprio sistema sanitario.
Continuare a comportarsi come se mancassero le prove non era prudenza scientifica, era ritardo.
A mio giudizio entrava in gioco anche un elemento culturale. In Italia la prevenzione delle infezioni sessualmente trasmesse si è sviluppata in un contesto nel quale il sesso è stato spesso trattato attraverso categorie morali prima ancora che sanitarie, con un peso storico della cultura cattolica difficilmente separabile dal dibattito pubblico su preservativi, sessualità e HIV. La PrEP toccava un nervo scoperto: consentiva di separare la prevenzione dell’HIV dall’obbligo di utilizzare il preservativo.
E questo, per qualcuno, sembrava essere un problema.
Nel frattempo perfino il costo degli stessi principi attivi diventava terreno di scontro. In Veneto una gara regionale per la fornitura di emtricitabina/tenofovir disoproxil venne aggiudicata a un produttore di generici al prezzo di 1,62 euro per compressa, contro i 13,29 euro della precedente fornitura, con un risparmio stimato in circa cinque milioni di euro in due anni. Gilead ricorse al TAR sostenendo, fra l’altro, la violazione della propria protezione brevettuale; il ricorso venne respinto essenzialmente perché avrebbe dovuto contestare il bando e non soltanto la successiva aggiudicazione. La gara non riguardava specificamente la PrEP e non va quindi trasformata in qualcosa che non era, ma mostrava quanto il prezzo degli antiretrovirali e la disponibilità dei generici fossero ormai anche questioni di politica sanitaria[9].
PrEP now, access for all
Nel marzo 2018 Plus aprì a Bologna il PrEP Point, un servizio community-based costruito insieme alle Malattie Infettive del Sant’Orsola per consentire alle persone che avevano deciso di utilizzare la PrEP di farlo con un adeguato monitoraggio clinico. Le richieste arrivarono immediatamente. La domanda che per anni era stata trattata come teorica esisteva eccome[10].
Due mesi dopo quella frustrazione entrò fisicamente dentro ICAR. La conferenza del 2018 si svolse a Roma dal 22 al 24 maggio e, durante la sessione dedicata alla PrEP, Giulio Maria Corbelli, vicepresidente di Plus, che la presiedeva, introdusse la protesta con parole insolitamente dure. Definì la vicenda della PrEP in Italia «una storia di ritardi»: prima nell’approvazione europea, poi nell’accessibilità del farmaco e infine nella costruzione di servizi capaci di accompagnare e monitorare le persone che sceglievano la PrEP. La conseguenza, disse, era che potevano utilizzarla soprattutto persone con sufficienti risorse economiche, residenti nelle grandi città e abbastanza fortunate da trovare uno dei pochi centri che avevano autonomamente organizzato percorsi di follow-up.
Corbelli ricordò inoltre che la PrEP era già prevista dal Piano nazionale AIDS come parte di una strategia complessiva di prevenzione[11] e indicò responsabilità non soltanto nelle istituzioni e nelle autorità sanitarie, ma anche nel mondo associativo e clinico. Le resistenze ancora presenti, aggiunse, non potevano più essere giustificate dalle incertezze scientifiche: di fronte a evidenze ormai molto chiare, alcune apparivano riconducibili a «posizioni moraliste che non sono più accettabili».
A quel punto alzammo i cartelli e lanciammo lo slogan «PrEP now, access for all». Non chiedevamo che venissero ignorate le difficoltà dell’implementazione, che nessuno negava; chiedevamo che quelle difficoltà smettessero di essere utilizzate per rinviare ancora l’introduzione di uno strumento di prevenzione ormai ampiamente dimostrato. Come concluse Corbelli: «I ritardi non sono più ammessi[12]».
Non posso dimostrare che quella protesta abbia provocato il processo che, anni dopo, avrebbe portato alla rimborsabilità della PrEP. Sarebbe una semplificazione eccessiva. Posso però testimoniare che per noi segnò un cambio di fase. Dopo ICAR iniziarono interlocuzioni con Stefano Vella e con AIFA che portarono il tema dell’accesso su un piano istituzionale molto più concreto. Ricordo anche che, in quella fase, si discusse della necessità di stimare quante persone in Italia avrebbero potuto essere interessate alla PrEP; non dispongo però oggi della documentazione necessaria per ricostruire con precisione quel passaggio.
La protesta non aveva magicamente risolto il problema ma aveva contribuito a renderlo più difficile da ignorare.
Il rimborso arriva. Nel 2023.
Eppure sarebbero trascorsi ancora cinque anni. La determina AIFA dell’8 maggio 2023, pubblicata in Gazzetta Ufficiale il 18 maggio, rese finalmente rimborsabile dal Servizio sanitario nazionale emtricitabina/tenofovir disoproxil per la PrEP. Nella prima versione dell’atto la rimborsabilità riguardava «adulti e adolescenti ad alto rischio»; appena un mese dopo, però, AIFA rettificò la determina, definendo quella formulazione un’«erronea indicazione dell’indicazione terapeutica rimborsata» e sostituendola con «adulti ad alto rischio». Gli adolescenti, inizialmente compresi nel provvedimento, ne risultarono quindi esclusi. Il farmaco venne collocato in classe H, con prescrizione specialistica dell’infettivologo attraverso una scheda AIFA e distribuzione ospedaliera[13].
Il passaggio rendeva ancora più evidente uno dei problemi irrisolti dell’accesso alla prevenzione per gli adolescenti. La PrEP richiede necessariamente un test HIV preliminare e, per una persona minorenne, questo significa ancora coinvolgere un genitore o il tutore: una condizione che può costituire una barriera proprio per ragazzi e ragazze che hanno maggiori difficoltà a parlare in famiglia della propria sessualità o delle proprie scelte preventive[14].
Erano trascorsi quasi undici anni dall’approvazione statunitense, quasi sette dal via libera europeo e più di cinque dalla disponibilità dei generici a pagamento nelle farmacie italiane.
Per anni l’Italia aveva dunque riconosciuto, almeno formalmente, che la PrEP funzionava, lasciando però alle persone il costo del farmaco e, a seconda dei territori, anche quello delle visite e degli esami necessari per utilizzarla correttamente. Non sappiamo quante infezioni da HIV avrebbero potuto essere evitate con un accesso più rapido e non sarebbe corretto attribuire a quel ritardo un numero che non possediamo; sappiamo però che, mentre era già disponibile uno strumento preventivo altamente efficace, non tutte le persone che avrebbero potuto beneficiarne avevano la stessa possibilità di utilizzarlo. In prevenzione, cinque o sei anni non sono un ritardo astratto: sono anni nei quali continuano a verificarsi infezioni che avremmo avuto uno strumento in più per prevenire.
Rimborsabile non significa accessibile
Si sarebbe potuto pensare che la decisione del 2023 chiudesse la storia. Non fu così.
Rendere gratuito il farmaco non significava automaticamente renderlo semplice da ottenere. La scelta della classe H e della prescrizione specialistica collocava la PrEP dentro percorsi prevalentemente ospedalieri: visita infettivologica, scheda prescrittiva, farmacia ospedaliera, controlli periodici per HIV, altre infezioni sessualmente trasmesse (a volte in altri ambulatori con altre regole di accesso) e funzione renale. Un modello che poteva funzionare bene dove esistevano servizi organizzati e personale disponibile, molto meno bene dove l’offerta era scarsa, distante o sovraccarica.
Nel giugno 2024, a ICAR ancora una volta a Roma, decidemmo quindi di tornare sul palco. Durante la serata inaugurale, mentre erano in corso i saluti delle autorità, un gruppo di attivisti e attiviste espose uno striscione:
PrEP Universale – basta barriere.
L’iniziativa nacque da Plus e coinvolse pressoché tutte le associazioni presenti. Fra gli ospiti più illustri della serata c’era Sheena McCormack, principal investigator di PROUD. Quando vide la protesta ci sostenne immediatamente[15]. Parlando con lei della situazione italiana, ricordo il suo stupore di fronte alla distanza fra la qualità della ricerca scientifica italiana e le difficoltà che ancora incontravamo nell’implementare uno strumento preventivo la cui efficacia era stata dimostrata quasi dieci anni prima proprio dallo studio che aveva guidato.
A distanza di sei anni, la scena aveva qualcosa di simbolico. Nel 2018, davanti a Jean-Michel Molina, uno dei principali protagonisti dello studio IPERGAY e dell’introduzione della PrEP in Francia, avevamo chiesto «PrEP now, access for all» perché il farmaco esisteva ma restava sostanzialmente riservato a chi poteva permetterselo.
Nel 2024, davanti a Sheena McCormack, tornavamo a chiedere «PrEP Universale – basta barriere». Nel frattempo avevamo ottenuto la rimborsabilità da parte del Servizio sanitario nazionale, ma non un accesso semplice e uniforme sul territorio: centri disponibili, tempi di attesa, percorsi prescrittivi e possibilità di iniziare la PrEP continuavano a variare molto da una realtà all’altra. La gratuità del farmaco aveva quindi rimosso una barriera importante, ma restavano ostacoli organizzativi e procedure complesse che potevano rendere difficile l’accesso e scoraggiare le persone dal chiedere la PrEP.
Questo articolo fa parte di una serie dedicata alla storia scientifica della prevenzione dell’HIV.
- Prima dei farmaci: prevenire un virus che conoscevamo appena
- I farmaci diventano strumenti di prevenzione
- 1996: la terapia cambia anche la prevenzione
- 2000: la prevenzione farmacologica diventa realtà
- La PrEP arriva in Europa. L’Italia aspetta
- Positive prevention: chi deve prevenire che cosa?
- Genere, corpi, ricerca: chi entra negli studi?
- Dalla pillola alla prevenzione a lunga durata
- Prevenzione combinata: gli strumenti ci sono, le barriere restano
- Vaccini contro HIV perché li stiamo ancora aspettando
- Dove può arrivare la prevenzione?
[1] U.S. Food and Drug Administration. Truvada for PrEP Fact Sheet: Ensuring Safe and Proper Use. FDA; 16 July 2012 FDA
[2] European Centre for Disease Prevention and Control. Evidence brief: Pre-exposure prophylaxis for HIV prevention in Europe. Stockholm: ECDC; 2016. ECDC
[3] European Medicines Agency, Committee for Medicinal Products for Human Use. Truvada: CHMP post-authorisation summary of positive opinion. EMA/CHMP/488317/2016. 21 July 2016. EMA
[4] Mattioli S. PrEP: la scienza infusa su Facebook. Plus Onlus; 10 luglio 2017. Plus APS
[5] Giusberti C. Hiv, prevenzione e mondo Lgbt: a Bologna il primo summit europeo. la Repubblica Bologna; 16 giugno 2017; Adnkronos Salute. La “pillola scudo anti-Hiv” si può comprare in farmacia: “Costa 115 euro”. Il caso PrEP ora fa discutere. Leggo; 25 ottobre 2017. la Repubblica – copia conservata da Plus Leggo – copia conservata da Plus
[6] Agenzia Italiana del Farmaco. Autorizzazione all’immissione in commercio del medicinale per uso umano “Emtricitabina e Tenofovir Disoproxil Dr. Reddy’s”. Estratto determina n. 1667/2017 del 3 ottobre 2017. Gazzetta Ufficiale, Serie Generale n. 247, 21 ottobre 2017. Gazzetta Ufficiale
[7] Plus Onlus. PrEP. 27 novembre 2017; PrEP in Italia. Ricetta per la PrEP: solo due motivi per non prescriverla. Plus APS; 18 ottobre 2022. Plus, 27 novembre 2017 PrEP in Italia, 18 ottobre 2022
[8] Plus Onlus. Plus al Bologna Pride 2017 con le “Pillole di buon sesso”. 5 luglio 2017. Plus APS
[9] Veneto. Tar respinge ricorso di Gilead contro Regione Veneto per aggiudicazione farmaco equivalente di Truvada. Quotidiano Sanità; 12 aprile 2018. Quotidiano Sanità
[10] Plus APS. PrEP-Point – Sex Check. Bologna; servizio attivo dal 2018 in collaborazione con il Policlinico Sant’Orsola. Plus APS – PrEP Point
[11] Istituto Superiore di Sanità, EpiCentro. Il Piano nazionale di interventi contro Hiv e Aids (PNAIDS). 16 novembre 2017. Il PNAIDS è stato approvato con Intesa Stato-Regioni del 26 ottobre 2017. EpiCentro – ISS
[12] Plus APS. Intervento di Giulio Maria Corbelli e protesta per l’accesso alla PrEP, ICAR 2018. Roma, maggio 2018. Video pubblicato sul canale YouTube di Plus APS; Mattioli S. ICAR 2018: le proteste delle associazioni. Plus Onlus; 25 maggio 2018. Video della protesta ICAR 2018 Plus APS
[13] Agenzia Italiana del Farmaco. Regime di rimborsabilità e prezzo, a seguito di nuove indicazioni terapeutiche, del medicinale per uso umano “Emtricitabina/Tenofovir Disoproxil Mylan”. Determina n. 349/2023 dell’8 maggio 2023, Gazzetta Ufficiale, Serie Generale n. 115, 18 maggio 2023; successiva rettifica con determina n. 445/2023 del 20 giugno 2023, Gazzetta Ufficiale, Serie Generale n. 149, 28 giugno 2023, che sostituisce l’indicazione rimborsata «adulti e adolescenti ad alto rischio» con «adulti ad alto rischio»
[14] Ministero della Salute. FAQ – HIV e AIDS: una persona minorenne può effettuare il test HIV senza il consenso dei genitori?; Ministero della Salute. Test HIV su minori senza consenso genitori, sì del Garante Infanzia al ministro Grillo per collaborazione su nuove regole. Comunicato n. 31, 26 febbraio 2019.
[15] Mattioli S. ICAR 2024 – la protesta. Plus APS; 22 giugno 2024. Plus APS