Nel febbraio del 2023, durante il CROI di Seattle, seguii una plenaria sull’invecchiamento delle persone con HIV tenuta da George A. Kuchel, geriatra dell’Università del Connecticut[1]. Ricordo quella relazione perché finalmente si affrontava un problema che da tempo veniva segnalato dalla ricerca, ma che faticava a trovare un’attenzione adeguata nella pratica clinica, tanto per cambiare. Kuchel presentò, fra gli altri, uno studio pubblicato nel 2015 da Meredith Greene, nel quale erano state rilevate sindromi geriatriche in un gruppo di persone con HIV con un’età mediana di 57 anni. Cadute, fragilità, difficoltà nello svolgimento delle attività quotidiane e alterazioni cognitive erano state osservate in adulti con viremia non rilevabile e relativamente giovani. Si trattava di condizioni che un geriatra è abituato a riscontrare in pazienti molto più anziani[2].
Ne scrissi allora per Plus, sottolineando quanto fosse importante superare la separazione fra infettivologia e geriatria. A distanza di tre anni, le conoscenze scientifiche sono ulteriormente progredite e il problema appare ancora più concreto, perché la ricerca non si limita più a documentare la comparsa anticipata di alcune patologie, ma sta identificando con crescente precisione i processi biologici che contribuiscono all’invecchiamento delle persone con HIV.
Per comprendere la portata di questo cambiamento occorre ricordare che, fino alla metà degli anni Novanta, la principale preoccupazione di chi viveva con HIV era sopravvivere. L’arrivo delle terapie antiretrovirali efficaci ha cambiato radicalmente quella prospettiva, permettendo a milioni di persone di raggiungere età che, nei primi anni dell’epidemia, sembravano impensabili[3]. Ma vivere più a lungo non significa necessariamente invecchiare nelle stesse condizioni della popolazione generale, perché l’HIV può lasciare conseguenze che persistono anche quando la terapia funziona perfettamente.
Un organismo che continua a ricevere segnali d’allarme
La terapia antiretrovirale impedisce al virus di replicarsi efficacemente e, quando la viremia rimane stabilmente soppressa, impedisce anche la trasmissione sessuale dell’HIV[4]. Tuttavia, non elimina completamente il materiale genetico virale presente nell’organismo, che continua a conservarsi in cellule infettate, formando quello che viene definito reservoir. Una parte di queste copie virali è integra e potenzialmente capace di riattivarsi, mentre la maggioranza è costituita da copie difettive, incapaci di produrre nuovi virus infettivi[5].
Per molto tempo queste ultime sono state considerate relativamente irrilevanti, proprio perché non potevano sostenere una nuova replicazione virale. La ricerca ha invece dimostrato che alcune copie difettive possono continuare a produrre frammenti di RNA e proteine virali, capaci di essere riconosciuti dal sistema immunitario e di contribuire alla sua attivazione[6].
Uno studio pubblicato nell’agosto 2026 sul Journal of Virology, coordinato da Andrew Henderson della Boston University, ha approfondito uno di questi meccanismi, mostrando sperimentalmente come l’RNA prodotto da provirus difettivi possa attivare specifiche risposte infiammatorie nelle cellule del sistema immunitario[7]. Il risultato contribuisce a spiegare perché la soppressione della replicazione virale, pur essendo fondamentale, non equivalga alla completa normalizzazione dei processi immunitari.
L’infiammazione cronica associata all’HIV è comunque un fenomeno conosciuto da tempo e non dipende soltanto dalla persistenza del materiale genetico virale. Vi contribuiscono anche le alterazioni dell’immunità prodotte dall’infezione, le coinfezioni, i cambiamenti nella composizione del microbiota intestinale e altri fattori che possono mantenere attivato il sistema immunitario. È come se alcuni circuiti di allarme dell’organismo continuassero a funzionare anche quando l’emergenza principale è stata controllata, con conseguenze che, nel corso degli anni, possono interessare il sistema cardiovascolare, il metabolismo, le ossa, i reni e il sistema nervoso[8].
Alcune tracce di questa persistente alterazione del sistema immunitario si possono ritrovare anche negli esami del sangue che le persone con HIV eseguono periodicamente. Accanto alla conta dei CD4, a cui siamo ormai abituati, compaiono spesso altri due valori ai quali prestiamo meno attenzione: i CD3+CD8+ e il rapporto CD4/CD8.
I CD3+CD8+ sono linfociti T che contribuiscono alla difesa dell’organismo, riconoscendo e distruggendo cellule infettate o alterate. Nelle persone con HIV possono rimanere elevati anche dopo molti anni di terapia efficace. Il rapporto CD4/CD8 è generalmente superiore a 1 nelle persone senza HIV, mentre in quelle con HIV può restare più basso anche quando i CD4 hanno raggiunto livelli soddisfacenti e la viremia è stabilmente non rilevabile[9].
Queste alterazioni, anche se non dimostrano da sole la presenza di un’infiammazione attiva o di un’infezione in corso, possono indicare che il sistema immunitario non ha recuperato completamente il proprio equilibrio e sono associate alla persistente attivazione immunitaria e ai processi di invecchiamento cellulare[10].
Il fenomeno merita attenzione perché diversi studi hanno individuato un’associazione fra rapporti CD4/CD8 particolarmente bassi, conte elevate di CD8 e un maggiore rischio di alcune complicanze a lungo termine, comprese patologie non direttamente riconducibili all’AIDS[11]. Queste associazioni non consentono di prevedere il rischio individuale sulla base di un singolo risultato, ma ricordano che la soppressione virologica non coincide necessariamente con il completo riequilibrio del sistema immunitario.
Per chi vive con HIV, conoscere questi parametri può essere utile soprattutto per comprendere meglio il proprio percorso clinico. Più che preoccuparsi di un singolo valore contrassegnato come fuori norma, può essere interessante osservare insieme all’infettivologo come i risultati siano cambiati nel corso degli anni, quali fattori possano influenzarli e che cosa significhino nel contesto delle proprie condizioni generali di salute. È anche un’occasione per discutere se sia opportuno rafforzare la prevenzione cardiovascolare, metabolica o di altre patologie associate all’invecchiamento, considerando l’insieme dei fattori di rischio e non soltanto gli indicatori immunologici. Non si tratta di cercare nuovi motivi di preoccupazione o di modificare una terapia che funziona, ma di utilizzare informazioni già disponibili per partecipare con maggiore consapevolezza alle decisioni che riguardano la propria salute.
Questo processo viene spesso definito inflammaging, un termine che unisce infiammazione e invecchiamento e descrive una condizione di infiammazione persistente, generalmente di basso grado, associata ai processi biologici dell’età avanzata[12]. Nelle persone con HIV alcuni di questi processi possono risultare particolarmente accentuati, anche se la loro intensità varia considerevolmente da individuo a individuo.
Un contributo molto importante è arrivato nel febbraio 2026 da uno studio pubblicato su Nature Communications, condotto nell’ambito del progetto europeo 2000HIV su una coorte di 1.850 persone con infezione virologicamente controllata. I ricercatori hanno utilizzato specifici indicatori basati sulle proteine presenti nel sangue per stimare l’invecchiamento biologico complessivo e quello di alcuni organi, rilevando segnali di accelerazione dell’invecchiamento sistemico e cerebrale, ma anche differenze significative fra i diversi organi. È emersa inoltre un’associazione fra l’accelerazione biologica e la quantità complessiva di DNA dell’HIV persistente nelle cellule, comprendente anche le copie virali difettive[13].
Non significa che una persona con HIV di cinquant’anni abbia necessariamente l’organismo di una persona di sessanta o settant’anni. Gli strumenti utilizzati per stimare l’età biologica misurano caratteristiche differenti e non permettono di attribuire automaticamente a ogni individuo un preciso numero di anni aggiuntivi. Dimostrano però che l’età anagrafica, da sola, può non descrivere adeguatamente le condizioni biologiche di una persona.
Occorre inoltre distinguere l’invecchiamento accelerato, nel quale alcuni processi biologici avanzano più rapidamente, da quello accentuato, caratterizzato da una maggiore frequenza o da un accumulo anticipato di malattie e condizioni tipicamente associate all’età avanzata. Le due situazioni possono coesistere, ma non sono identiche e non riguardano necessariamente tutte le persone con HIV[14]. Anche la storia dell’infezione, il momento di inizio della terapia, i trattamenti assunti nel corso degli anni, le condizioni sociali e gli stili di vita contribuiscono a determinare risultati individuali differenti.
Quando la fragilità arriva prima della vecchiaia
La questione diventa particolarmente concreta quando dalle alterazioni biologiche passiamo alle loro possibili manifestazioni cliniche. In geriatria, infatti, non conta soltanto la presenza di una patologia, ma anche la capacità di una persona di mantenere autonomia, mobilità, memoria ed equilibrio, continuando a svolgere le attività della vita quotidiana senza dipendere dall’assistenza di altri.
La fragilità indica una condizione di maggiore vulnerabilità, nella quale l’organismo dispone di minori riserve per affrontare una malattia, una caduta, un ricovero o anche un cambiamento relativamente modesto delle condizioni di salute. Non coincide necessariamente con una disabilità permanente e, soprattutto, può essere individuata quando esistono ancora possibilità di intervenire[15].
In Italia, Giovanni Guaraldi e il gruppo della Clinica metabolica del Policlinico di Modena studiano da oltre vent’anni le conseguenze dell’invecchiamento nelle persone con HIV, attraverso un approccio che integra malattie infettive, metabolismo, composizione corporea e valutazioni geriatriche[16].
Uno studio pubblicato sulla rivista AIDS nel 2026, firmato da Jovana Milic, Cristina Mussini, Giovanni Guaraldi e altri, ha analizzato 1.258 persone con HIV di oltre cinquant’anni, con un’età mediana di 58 anni. Il 19,5% presentava fragilità senza alterazioni cognitive ai test, il 14,1% alterazioni cognitive senza fragilità e il 6,8% entrambe le condizioni, configurando quella che viene definita fragilità cognitiva. Quest’ultima risultava associata, fra gli altri fattori, a un’età più avanzata, a un precedente livello minimo di CD4 più basso e all’assunzione contemporanea di numerosi farmaci[17].
Già nel 2019, uno studio dello stesso gruppo aveva individuato un’associazione fra un rapporto CD4/CD8 più basso e una maggiore fragilità, contribuendo a collegare le alterazioni immunitarie alle condizioni funzionali delle persone con HIV[18].
La presenza di alterazioni ai test cognitivi non equivale a una diagnosi di demenza né preannuncia inevitabilmente la perdita di autonomia, ma può segnalare condizioni che richiedono approfondimenti e interventi appropriati[19].
Sono risultati che aiutano a comprendere perché le linee guida della European AIDS Clinical Society, aggiornate nel 2025, sostengano la valutazione della fragilità a partire dai cinquant’anni, insieme a un’attenzione sistematica alla salute cognitiva, alla nutrizione, al rischio di cadute, alla vista, all’udito e alle condizioni psicologiche[20]. Si tratta di una prospettiva diversa da quella che per decenni ha concentrato il controllo dell’infezione soprattutto sulla viremia e sui linfociti CD4.
La ricerca ha prodotto anche interventi preventivi concreti. Lo studio REPRIEVE ha dimostrato che l’impiego della pitavastatina può ridurre significativamente il rischio di eventi cardiovascolari maggiori nelle persone con HIV a rischio inizialmente basso o moderato, contribuendo a modificare le raccomandazioni cliniche sulla prevenzione cardiovascolare[21]. Lo studio HEALTH, pubblicato nel 2026, ha osservato miglioramenti della funzionalità fisica e degli indicatori di fragilità in persone con HIV di almeno cinquant’anni coinvolte in programmi di esercizio supervisionato[22].
La ricerca non ha ancora individuato come contrastare tutti i meccanismi che contribuiscono all’invecchiamento precoce associato all’HIV, ma ha già identificato interventi capaci di prevenirne o limitarne alcune conseguenze.
L’Italia sta invecchiando con HIV, ma chi se ne accorge?
Nel luglio 2026 l’Istituto Superiore di Sanità ha presentato i risultati del progetto CARPHA3, secondo il quale nel 2024 erano circa 110.000 le persone con HIV seguite nei 167 centri pubblici italiani, il 63% delle quali aveva più di cinquant’anni[23]. Si tratta di una fotografia molto significativa, perché mostra che l’invecchiamento della popolazione con HIV non rappresenta un problema futuro, ma una realtà con la quale il Servizio sanitario nazionale deve già confrontarsi.
Naturalmente avere più di cinquant’anni non significa essere anziani, né tantomeno essere fragili. Tuttavia, quando una parte consistente della popolazione assistita entra in una fascia d’età nella quale possono manifestarsi con maggiore frequenza malattie croniche, alterazioni cognitive e riduzione delle capacità funzionali, diventa necessario interrogarsi sull’organizzazione dei servizi.
L’esperienza della Clinica metabolica di Modena rappresenta un esempio concreto di come la ricerca possa trasformarsi in pratica assistenziale. Nel 2025 sono state valutate oltre mille persone con HIV, con un’età media di quasi sessant’anni, attraverso controlli che comprendevano la composizione corporea, la salute metabolica, la forza muscolare e gli indicatori di fragilità16. È un modello che considera la persona nella sua complessità e che permette di individuare condizioni sulle quali intervenire prima che diventino invalidanti.
Il problema è capire quanto questo approccio sia diffuso nel resto del Paese e se le persone con HIV possano accedere con continuità a un’assistenza realmente multidisciplinare, senza dipendere esclusivamente dall’iniziativa di singoli centri particolarmente attenti al problema.
Ma esiste una questione ancora più delicata, che riguarda ciò che accade quando la prevenzione non basta e una persona perde parte della propria autonomia.
Immaginiamo una persona con HIV di 58 anni che sviluppi una demenza progressiva e non sia più in grado di gestire correttamente la propria terapia o di vivere da sola. A quale struttura dovrebbe rivolgersi? Una residenza sanitaria assistenziale sarebbe preparata ad accoglierla, a garantirle quotidianamente gli antiretrovirali, a coordinarne i controlli con il centro infettivologico e a gestire le eventuali interazioni con i farmaci prescritti per altre patologie?
Uno studio pubblicato nel dicembre 2025 su European Geriatric Medicine ha analizzato la situazione di 62 persone con HIV residenti in strutture assistenziali nel Regno Unito e in Irlanda. L’età mediana era di appena 61 anni, il 35% aveva una diagnosi documentata di demenza e la grande maggioranza presentava fragilità e assumeva numerosi farmaci. Sebbene quasi tutte avessero la viremia soppressa, i ricercatori hanno rilevato una notevole eterogeneità nell’organizzazione dell’assistenza, con servizi che avevano sviluppato modalità differenti di coordinamento con le strutture residenziali e senza specifici protocolli condivisi[24].
È un campione limitato, ma fotografa una situazione che potrebbe diventare sempre più frequente anche in Italia.
Nel nostro Paese esistono percorsi per la diagnosi e l’assistenza delle persone con demenza e strutture residenziali destinate a chi non è più autosufficiente. In Emilia-Romagna, per esempio, opera una rete di Centri per i disturbi cognitivi e demenze, mentre i servizi territoriali possono attivare percorsi assistenziali domiciliari o residenziali in relazione ai bisogni della persona[25]. Tuttavia, l’esistenza di queste strutture non garantisce automaticamente che siano organizzate per affrontare le necessità specifiche di chi vive con HIV.
La difficoltà non riguarda soltanto le competenze cliniche. Occorre considerare anche lo stigma che ancora accompagna l’infezione, la preparazione degli operatori, il rispetto della riservatezza e la capacità di collaborare con servizi specialistici esterni. L’HIV non si trasmette attraverso i normali contatti quotidiani, indipendentemente dal livello di viremia, e nessuna persona con HIV dovrebbe incontrare ostacoli all’accesso alle strutture residenziali legati a timori infondati sulla trasmissione del virus[26].
Eppure, in Italia non disponiamo di dati nazionali sufficientemente dettagliati per sapere quante persone con HIV siano ospitate nelle RSA, quante strutture dispongano di protocolli appropriati e quali difficoltà vengano eventualmente incontrate nell’ammissione o nella continuità delle cure. Non possiamo concludere che il sistema sia impreparato, ma neppure affermare che il problema sia stato affrontato in modo adeguato senza disporre di informazioni che lo dimostrino.
L’invecchiamento non riguarda soltanto la medicina
Nel 2025, durante ICAR, N. Policek, A. Kalogiannis, C. Longhi e Mario Cascio hanno presentato un’analisi delle politiche italiane alla luce del Glasgow Manifesto, il documento europeo dedicato ai bisogni delle persone che invecchiano con HIV. Il lavoro ha individuato alcune criticità particolarmente rilevanti: le discriminazioni che possono ostacolare l’accesso alle prestazioni sanitarie al di fuori dei centri HIV, le difficoltà potenziali nell’assistenza residenziale e il rischio che persone con condizioni tipicamente associate all’età avanzata non possano accedere ad alcuni servizi destinati agli ultrasessantacinquenni[27].
Quest’ultimo aspetto merita una riflessione. I servizi sociali e sanitari italiani non utilizzano tutti la stessa soglia anagrafica, perché esistono anche percorsi legati alla disabilità e alla non autosufficienza. Tuttavia, se alcuni bisogni possono manifestarsi prima dell’età normalmente considerata anziana, un sistema organizzato prevalentemente intorno a categorie anagrafiche rischia di non riconoscerli tempestivamente.
Il ragionamento riguarda anche il lavoro e la previdenza: una persona che sviluppi a cinquantacinque anni fragilità fisica, affaticamento persistente o difficoltà cognitive può incontrare ostacoli crescenti nel mantenimento dell’occupazione, pur non avendo necessariamente una disabilità riconosciuta che consenta l’accesso alle relative tutele.
Uno studio statunitense pubblicato nel 2017 ha rilevato, fra le persone con HIV di almeno cinquant’anni incluse nella ricerca, una frequenza significativamente maggiore di uscita dal lavoro per disabilità rispetto ai partecipanti senza HIV. Il risultato non può essere trasferito automaticamente alla situazione italiana, ma suggerisce che l’accumulo delle condizioni cliniche associate all’invecchiamento possa avere conseguenze anche sulla continuità lavorativa[28].
In Italia le tutele dipendono dalle limitazioni funzionali e dalle condizioni cliniche accertate, non dall’età biologica stimata attraverso indicatori molecolari. È un criterio comprensibile, ma lascia aperta la questione di come riconoscere precocemente situazioni nelle quali più problemi di salute, ciascuno relativamente contenuto, finiscono per produrre una compromissione significativa della capacità lavorativa.
Esiste poi un’altra dimensione dell’invecchiamento, meno visibile nei controlli clinici, che riguarda le relazioni e le condizioni materiali di vita. Molte persone con HIV hanno attraversato gli anni più difficili dell’epidemia, hanno perso partner e amici oppure hanno dovuto affrontare lunghi periodi di discriminazione ed esclusione. Altre hanno costruito reti affettive e familiari che non corrispondono necessariamente al modello tradizionale sul quale continuano a basarsi molte forme di assistenza informale.
Una revisione sistematica pubblicata nel 2024, comprendente 41 studi e oltre 19.000 partecipanti, ha documentato la rilevanza della solitudine e dell’isolamento sociale nell’invecchiamento delle persone con HIV, evidenziandone le associazioni con la salute psicologica, i comportamenti di cura e la gestione delle malattie[29]. Non si tratta di conseguenze inevitabili dell’infezione, ma di condizioni che possono aggravare situazioni di fragilità già presenti.
Per una persona anziana che vive sola, senza familiari disponibili o con risorse economiche limitate, anche un problema di salute relativamente gestibile può diventare un ostacolo importante alla conservazione dell’autonomia. E se quella persona è gay, lesbica, bisessuale o trans, occorre chiedersi anche se i servizi residenziali siano preparati a riconoscerne e rispettarne l’identità, le relazioni e la storia personale. Non è sufficiente garantire la continuità della terapia antiretrovirale se, entrando in una struttura assistenziale, una persona è costretta a nascondere una parte fondamentale della propria vita per timore di subire discriminazioni.
Dalla ricerca ai diritti
Il Glasgow Manifesto e il successivo lavoro di analisi delle politiche europee realizzato da EATG nel 2025, sotto la responsabilità scientifica di Nicoletta Policek, allora direttrice esecutiva[30] dell’organizzazione, indicano una direzione abbastanza precisa: l’invecchiamento con HIV richiede servizi sanitari integrati, riconoscimento dei bisogni sociali, contrasto allo stigma e partecipazione delle persone direttamente interessate alle decisioni che riguardano la loro assistenza[31].
In questa direzione si colloca anche la recente nascita di PRISMA, l’Osservatorio europeo sull’invecchiamento e l’HIV, promosso da Nicoletta Policek e Mario Cascio. Pur essendo ancora agli inizi, la costituzione di un organismo specificamente dedicato a questo tema testimonia la volontà di approfondire le conoscenze disponibili e verificare quanto le indicazioni del Manifesto di Glasgow trovino concreta applicazione nelle politiche sanitarie e sociali europee[32].
La ricerca italiana, a partire dall’esperienza di Modena, ha già dimostrato che è possibile andare oltre la gestione strettamente virologica dell’infezione. Le raccomandazioni scientifiche europee hanno iniziato a recepire questa prospettiva, riconoscendo la necessità di valutazioni geriatriche più precoci e di una prevenzione che consideri l’intero organismo.
Resta però da capire quanto questi progressi siano diventati patrimonio ordinario del Servizio sanitario nazionale e quanto, invece, dipendano ancora dalla sensibilità di singoli professionisti o dall’esistenza di esperienze cliniche particolarmente avanzate. Allo stesso modo, occorre verificare se il sistema di assistenza residenziale, i servizi sociali e le politiche del lavoro abbiano iniziato a considerare le conseguenze dell’invecchiamento anticipato, oppure se continuino a ragionare prevalentemente sulle categorie tradizionali dell’età e della disabilità.
Nel 2023, a Seattle, Kuchel richiamava l’attenzione sulle barriere istituzionali che ostacolavano la collaborazione fra geriatria e infettivologia. Tre anni dopo, le conoscenze scientifiche disponibili rendono ancora più urgente superare quelle divisioni, ma suggeriscono anche che il confronto non possa restare confinato alla medicina.
Se sappiamo che alcune persone con HIV possono sviluppare condizioni di fragilità prima dell’età normalmente considerata anziana, è necessario che questa conoscenza abbia conseguenze sull’organizzazione della prevenzione, sull’accesso alle cure, sulla continuità lavorativa e sui servizi destinati a chi perde la propria autonomia. Non si tratta di attribuire automaticamente a tutte le persone con HIV un’età biologica superiore a quella anagrafica, ma di riconoscere che la loro storia clinica può determinare bisogni differenti e che il sistema deve essere in grado di valutarli individualmente.
Dopo quarant’anni di ricerca sull’HIV abbiamo imparato a impedire che il virus comprometta rapidamente la vita delle persone, e oggi siamo in grado di comprenderne sempre meglio anche le conseguenze a lungo termine. La possibilità di vivere molti anni con HIV rappresenta una delle maggiori conquiste della medicina contemporanea, ma il significato di quella conquista dipende anche dalla qualità degli anni che abbiamo davanti.
La domanda, allora, non riguarda più soltanto quanto a lungo possiamo vivere con HIV, ma se la società sia disposta a utilizzare ciò che la scienza ha imparato per permetterci di invecchiare conservando, il più possibile, autonomia, salute e diritti.
[1] George A. Kuchel, The Science of Aging: Lessons for HIV at the Interface of Commonality and Heterogeneity. CROI 2023, Seattle, 22 febbraio 2023, plenaria n. 38. Registrazione e materiali della conferenza
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