Prevenzione combinata: gli strumenti ci sono, le barriere restano

Dopo aver ripercorso la storia dei vaccini e l’evoluzione della PrEP, potremmo essere tentati di pensare che il problema della prevenzione sia soprattutto trovare lo strumento che manca. In realtà disponiamo già di più possibilità di quante ne avessimo all’inizio dell’epidemia: preservativi, profilassi prima o dopo un’esposizione, terapie che impediscono la trasmissione sessuale dell’HIV, interventi per la prevenzione perinatale e la riduzione del danno. Questa ricchezza di strumenti, però, si confronta anche con un ostacolo socio-culturale: in Italia parlare apertamente di sesso e pratiche sessuali resta difficile, e proporre una forma di prevenzione nella coppia può essere interpretato come un segnale di infedeltà. Una cultura che idealizza l’amore ma fatica a riconoscere dignità alla sessualità rende più difficile anche prendersene cura. La domanda diventa allora: chi riesce a riconoscere ed esprimere i propri bisogni di prevenzione, e a trovare una risposta senza vergogna o timore di essere giudicato?

Che cosa significa combinare la prevenzione

La prevenzione combinata nasce per collegare tre dimensioni: gli interventi biomedici, l’informazione e il sostegno alle scelte delle persone, le condizioni sociali e organizzative che rendono possibile proteggersi. Nella definizione di UNAIDS, queste componenti devono essere coordinate sulla base delle prove e dei bisogni delle comunità, con il rispetto dei diritti e il loro coinvolgimento diretto.^[1] Un farmaco, un colloquio e un servizio accessibile svolgono funzioni diverse, ma possono contribuire allo stesso percorso.

Questo approccio riguarda tanto le politiche di sanità pubblica quanto le scelte individuali. Un territorio deve offrire risposte alle diverse modalità di trasmissione e raggiungere persone con bisogni differenti; ciascuna persona deve poter costruire una protezione adatta alle proprie circostanze, senza l’obbligo di usare contemporaneamente ogni strumento disponibile. La combinazione può cambiare nel tempo, insieme alle relazioni, alla frequenza dei rapporti, all’uso di sostanze, ai progetti di genitorialità e alla possibilità di accedere ai servizi.

Strumenti diversi, funzioni diverse

Il preservativo, esterno o interno, mantiene un ruolo importante perché, se usato correttamente, può prevenire l’HIV e molte altre infezioni sessualmente trasmesse, oltre alle gravidanze non desiderate. La disponibilità di lubrificanti compatibili ne facilita l’uso e aiuta a ridurre il rischio di rottura. Parlare di prevenzione dovrebbe includere anche il piacere e le difficoltà concrete nell’utilizzo: un’informazione comprensibile e senza giudizi permette di discutere problemi che una raccomandazione astratta a «usarlo sempre» può lasciare irrisolti.^[2] Anche uno strumento familiare come il preservativo risente dei significati culturali attribuiti alla sessualità. Chi dovrebbe procurarlo, portarlo con sé e proporne l’uso? La risposta coinvolge aspettative sui ruoli di uomini e donne, fiducia nella coppia e timore del giudizio. Il preservativo interno rende particolarmente visibile questa tensione: può ampliare l’autonomia di scelta, ma anche essere percepito come un ulteriore trasferimento della responsabilità sulle donne. Una prevenzione attenta alle persone deve sostenere entrambe le esigenze, promuovendo la responsabilità condivisa e la libertà di scegliere una protezione compatibile con il proprio corpo, il piacere e le pratiche sessuali desiderate.

La PrEP, profilassi pre-esposizione, consente a una persona senza HIV di utilizzare farmaci per prevenire l’acquisizione del virus, con formulazioni e schemi che ampliano le possibilità di scelta. Come abbiamo visto nell’articolo dedicato, queste opzioni hanno indicazioni, disponibilità e necessità di monitoraggio differenti. La scelta richiede quindi informazioni adeguate e un percorso clinico, ma anche un’organizzazione che sostenga l’utilizzo nei periodi in cui serve. Le indicazioni dell’OMS sulla semplificazione e differenziazione dei servizi PrEP rispondono proprio a questa esigenza.^[3]

La PEP, o profilassi post-esposizione, interviene invece dopo una possibile esposizione all’HIV e richiede una valutazione tempestiva per stabilire se sia indicata e avviarla rapidamente.^[4] La sua utilità dipende anche dal sapere dove rivolgersi e dal poterlo fare con urgenza, senza attendere un appuntamento ordinario. Se le esposizioni si ripetono, quel contatto può diventare l’occasione per discutere una protezione preventiva continuativa, compresa la PrEP: un passaggio da accompagnare senza rimproverare chi chiede aiuto.

La terapia antiretrovirale ha cambiato anche il rapporto tra cura e prevenzione. Le evidenze, tra cui quelle dello studio PARTNER, mostrano che una persona con HIV che mantiene la soppressione virale grazie alla terapia non trasmette il virus per via sessuale.^[5] È il significato di U=U, Undetectable = Untransmittable, in italiano «Non rilevabile = Non trasmissibile», recepito anche dalla conferenza di consenso italiana.^[6] Questo messaggio permette di vivere la sessualità e le relazioni senza attribuire alla persona con HIV una pericolosità che la scienza ha escluso in queste condizioni.

Quando una persona con HIV mantiene la viremia stabilmente soppressa grazie alla terapia, non trasmette il virus per via sessuale: la prevenzione combinata deve partire da questa certezza e chiarire a quali bisogni rispondano gli altri strumenti. Il preservativo può essere scelto per proteggersi da altre infezioni o evitare una gravidanza, mentre la PrEP può rispondere a possibili esposizioni con altri partner, senza che queste scelte mettano in dubbio U=U. Riconoscere il valore preventivo della terapia significa inoltre sostenere l’accesso alle cure, ricordando che il trattamento è anzitutto un diritto e un beneficio per chi vive con HIV, e non una responsabilità da imporgli per proteggere gli altri.

La prevenzione oltre i rapporti sessuali

Una visione completa comprende la prevenzione della trasmissione perinatale. Il test in gravidanza, la terapia antiretrovirale della persona con HIV, il monitoraggio e le misure di protezione del neonato fanno parte di un percorso che richiede il coordinamento tra infettivologia, ostetricia e pediatria^[7]. Non è sufficiente disporre dei farmaci se una diagnosi arriva tardi o la continuità dell’assistenza si interrompe; anche qui l’accesso alle cure e un’accoglienza rispettosa delle scelte riproduttive sono parte della prevenzione.

Per chi usa sostanze per via iniettiva, l’accesso a siringhe e materiale sterile riduce il rischio legato alla condivisione degli strumenti, come documentano le revisioni degli studi sui programmi di distribuzione^[8]. Nel caso della dipendenza da oppioidi, anche i trattamenti con agonisti, come metadone e buprenorfina, contribuiscono a ridurre l’acquisizione dell’HIV^[9]. Sono interventi da rendere disponibili insieme al test, alla cura e al sostegno sociale, senza subordinare ogni forma di aiuto alla capacità di smettere immediatamente.

La riduzione del danno riguarda anche i contesti in cui uso di sostanze e sessualità si intrecciano, compreso il chemsex. I bisogni vanno valutati in base alle sostanze, alle modalità di assunzione e alle esperienze delle persone: il trattamento per la dipendenza da oppioidi, per esempio, non è una risposta generale all’uso di stimolanti. Le indicazioni europee sottolineano l’integrazione dei servizi per le infezioni con quelli per le dipendenze e la salute sessuale.^[10] Nella pratica, poter raccontare ciò che accade senza temere una reazione moralistica è una condizione essenziale per chiedere sostegno.

Alcuni strumenti richiedono inoltre una precisa collocazione epidemiologica. La circoncisione medica volontaria offre una protezione parziale dall’acquisizione dell’HIV negli uomini attraverso rapporti eterosessuali ed è raccomandata dall’OMS nei contesti con epidemia generalizzata, soprattutto nell’Africa orientale e australe.^[11] Queste indicazioni non consentono di presentarla come una protezione universale, né di trasferire automaticamente quei risultati alla prevenzione nei rapporti tra uomini in Italia.

Anche la categoria dei microbicidi, spesso presente negli schemi storici della prevenzione, va precisata: comprende prodotti applicati localmente per contrastare l’acquisizione del virus, per esempio concreto l’anello vaginale con dapivirina, raccomandato dall’OMS come ulteriore opzione PrEP per le donne a rischio sostanziale di acquisizione dell’HIV, in relazione ai rapporti vaginali.^[12] La raccomandazione non implica che il prodotto sia disponibile ovunque, e l’efficacia di un prodotto non si estende automaticamente agli altri. I vaccini preventivi restano invece sperimentali e, oggi, non possono essere proposti come una possibilità già utilizzabile.^[13]

Il test come accesso a un percorso

Il test HIV permette di conoscere il proprio stato e orientare le scelte successive, ma il suo valore dipende anche da ciò che avviene prima e dopo il risultato. Le indicazioni europee richiedono accessibilità, consenso informato, riservatezza, informazioni adeguate e collegamento alle cure.^[14] Un esito negativo può aprire una conversazione sulla PrEP o sulle altre possibilità di protezione; un risultato reattivo richiede conferma e accompagnamento verso l’assistenza. Se c’è stata un’esposizione recente, serve una valutazione clinica, senza affidare al solo risultato del test la decisione sulla PEP.

I servizi di community possono facilitare questo percorso offrendo un luogo in cui parlare fra pari di sesso, relazioni e sostanze con persone che conoscono quelle esperienze. Il loro contributo comprende l’orientamento, il sostegno e il collegamento con i servizi sanitari, oltre all’esecuzione del test. Perché il percorso funzioni, il raccordo deve essere concreto: contatti chiari, possibilità di invio e continuità dell’accompagnamento evitano che sia la persona a dover ricostruire da sola l’intera rete dell’assistenza.

Il confronto territoriale offre un elemento significativo: nei dati regionali relativi al periodo 2006–2024, la provincia di Bologna presenta le percentuali più basse dell’Emilia-Romagna sia di diagnosi tardive sia di diagnosi con malattia avanzata[15]. La presenza del BLQ Checkpoint offre un elemento concreto per comprendere questo risultato: un servizio accessibile che integra counselling tra pari, test, orientamento alla prevenzione e accompagnamento alle cure. Anche l’Assemblea legislativa regionale ha riconosciuto il collegamento tra questo modello di intervento e le minori diagnosi tardive nel territorio bolognese, indicandolo come un’esperienza da rafforzare e replicare^[16].

Quel riconoscimento istituzionale è stato preceduto da un lavoro di mobilitazione e confronto al quale abbiamo dedicato energie e determinazione. Nel novembre 2025 organizzammo una protesta davanti alla Regione per denunciare le difficoltà dei servizi di Plus e il rischio di chiusura, portando la questione anche all’attenzione della stampa[17]. Il presidente della Commissione Salute dell’Assemblea legislativa ci ricevette e condivise le nostre osservazioni; a quell’incontro si affiancarono altri contatti politici, e da lì il confronto cominciò a produrre passi concreti. Per me è motivo di orgoglio: anche difendere un servizio, rendere visibili i bisogni e ottenere ascolto dalle istituzioni significa fare prevenzione.

Quando l’organizzazione diventa una barriera

In Emilia-Romagna, la circolare 3/2023 ha definito il percorso per la PrEP orale con tenofovir disoproxil fumarato ed emtricitabina a carico del servizio sanitario regionale: prescrizione da parte degli specialisti infettivologi degli ambulatori PrEP e infettivologici delle aziende sanitarie, erogazione diretta del farmaco e accesso agli esami previsti.^[18] È un esempio di come una decisione sulla rimborsabilità debba tradursi in responsabilità e procedure. Per valutarne l’accessibilità concreta occorre poi guardare a prenotazioni, orari, distanza dai servizi e coordinamento tra visite, esami e ritiro dei farmaci.

Durante la gestione del PrEP Point di Plus abbiamo incontrato le conseguenze delle rigidità organizzative di alcuni centri clinici, spesso legate a modalità di lavoro consolidate per prassi. Gli utenti PrEP si rivolgevano a Plus oppure cambiavano centro per superare le difficoltà incontrate, per esempio nell’esecuzione dei test di controllo o anche nel ritiro dei farmaci. Sono osservazioni maturate nell’attività del servizio, non dati di ricerca, ma rendono visibile quanto una procedura possa pesare sull’accessibilità della prevenzione e quanto sia utile ascoltare chi la attraversa.

La sicurezza clinica richiede controlli appropriati e responsabilità definite; organizzare questi passaggi significa anche verificare se impongano ostacoli evitabili. Quando un utente segnala una difficoltà, il servizio può utilizzare quell’informazione per migliorare il percorso. Un appuntamento coordinato con il ritiro del farmaco, istruzioni comprensibili o una risposta tempestiva possono fare la differenza tra una possibilità riconosciuta sulla carta e una protezione che entra davvero nella vita quotidiana.

Diritti, risorse e partecipazione

Le barriere sono anche sociali. Stigma, discriminazioni, ostacoli linguistici e condizioni economiche possono limitare l’accesso, mentre le persone detenute o prive di una rete di sostegno possono incontrare ulteriori difficoltà nel mantenere la continuità dei servizi. Le linee guida dell’OMS indicano la rimozione delle barriere strutturali e il sostegno alla leadership delle comunità come componenti essenziali della risposta all’HIV.^[19] Un intervento preventivo perde parte della sua portata se raggiunge soprattutto chi è già informato, dispone di tempo e sa come orientarsi nel sistema sanitario.

Il coinvolgimento della community deve quindi incidere sulle decisioni: dove aprire un servizio, quali orari proporre, come comunicare, quali difficoltà misurare e come correggerle. Questa partecipazione richiede riconoscimento, risorse e continuità. Affidare alle associazioni il compito di colmare ogni vuoto senza garantire strumenti adeguati rende fragile proprio il raccordo che si vorrebbe costruire tra persone e istituzioni.

Anche la valutazione dei programmi deve seguire il percorso delle persone. Contare test eseguiti, prescrizioni o farmaci consegnati è utile, ma occorre capire chi resta escluso, quanto tempo impiega per accedere e perché interrompe o cambia servizio. Una sospensione della PrEP può corrispondere a bisogni cambiati oppure a una barriera organizzativa: distinguere queste situazioni consente di dare una risposta appropriata. L’attenzione ai risultati deve comprendere equità, qualità dell’assistenza e libertà di scelta.

Dalla disponibilità alla possibilità di scegliere

La prevenzione combinata chiede dunque di collegare strumenti efficaci, servizi capaci di accompagnarne l’uso e condizioni che permettano alle persone di decidere. La molteplicità delle opzioni diventa un vantaggio quando ciascuno può comprenderle, accedervi e modificarle al cambiare della propria vita, con il sostegno necessario e senza sentirsi giudicato. È su questa capacità di trasformare le conoscenze in possibilità concrete che si misura il progresso della prevenzione, ed è da qui che possiamo partire per chiederci fin dove riuscirà ad arrivare.

Questo articolo fa parte di una serie dedicata alla storia scientifica della prevenzione dell’HIV.

1. Prima dei farmaci: prevenire un virus che conoscevamo appena
2. I farmaci diventano strumenti di prevenzione
3. 1996: la terapia cambia anche la prevenzione
4. 2000: la prevenzione farmacologica diventa realtà
5. La PrEP arriva in Europa. L’Italia aspetta
6. Positive prevention: chi deve prevenire che cosa?
7. Genere, corpi, ricerca: chi entra negli studi?
8. Dalla pillola alla prevenzione a lunga durata
9. Prevenzione combinata: gli strumenti ci sono, le barriere restano
10. Vaccini contro HIV perché li stiamo ancora aspettando
11. Dove può arrivare la prevenzione?

^[1] UNAIDS. Combination HIV Prevention: Tailoring and Coordinating Biomedical, Behavioural and Structural Strategies to Reduce New HIV Infections. 2010. https://www.unaids.org/en/resources/documents/2010/20101006_JC2007_Combination_Prevention_paper

^[2] World Health Organization. Condoms. 14 febbraio 2025. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/condoms

^[3] World Health Organization. Differentiated and simplified pre-exposure prophylaxis for HIV prevention: update to WHO implementation guidance. 2022. https://www.who.int/publications/i/item/9789240053694

^[4] SIMIT, Ministero della Salute. Linee guida italiane sull’utilizzo della terapia antiretrovirale e la gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1. Edizione 2017. Sezione «Profilassi post-esposizione». https://lnx.lila.it/images/doc/tr/lineeguida_terapie_2017.pdf

^[5] Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al. Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): final results of a multicentre, prospective, observational study. Lancet. 2019;393:2428–2438. doi:10.1016/S0140-6736(19)30418-0.

^[6] SIMIT, ICAR e associazioni della community. Conferenza di Consenso Italiana su UequalsU (U=U). Documento finale, 2020. Quesiti 1–4. https://www.friendlytest.it/pages/U-U/download/Consensus.pdf

^[7] SIMIT, Ministero della Salute. Linee guida italiane sull’utilizzo della terapia antiretrovirale e la gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1. Edizione 2017. Sezione «Gravidanza». https://lnx.lila.it/images/doc/tr/lineeguida_terapie_2017.pdf

^[8] Aspinall EJ, Nambiar D, Goldberg DJ, et al. Are needle and syringe programmes associated with a reduction in HIV transmission among people who inject drugs: a systematic review and meta-analysis. Int J Epidemiol. 2014;43:235–248. doi:10.1093/ije/dyt243.

^[9] MacArthur GJ, Minozzi S, Martin N, et al. Opiate substitution treatment and HIV transmission in people who inject drugs: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012;345:e5945. doi:10.1136/bmj.e5945.

^[10] ECDC, EMCDDA. Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs: 2023 update. 2023. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Guidance-prevention-control-PWID-6-November.pdf

^[11] World Health Organization. Preventing HIV through safe voluntary medical male circumcision for adolescent boys and men in generalized HIV epidemics: recommendations and key considerations. 2020. https://www.who.int/publications/i/item/978-92-4-000854-0

^[12] World Health Organization. WHO recommends the dapivirine vaginal ring as a new choice for HIV prevention for women at substantial risk of HIV infection. 26 gennaio 2021. https://www.who.int/news/item/26-01-2021-who-recommends-the-dapivirine-vaginal-ring-as-a-new-choice-for-hiv-prevention-for-women-at-substantial-risk-of-hiv-infection

^[13] NIH HIVinfo. What is a Preventive HIV Vaccine? Revisione del 16 settembre 2025. https://hivinfo.nih.gov/understanding-hiv/fact-sheets/what-preventive-hiv-vaccine

^[14] ECDC. Public health guidance on HIV, hepatitis B and C testing in the EU/EEA: an integrated approach. 2018. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/hiv-hep-testing-guidance_0.pdf

[15] Regione Emilia-Romagna. Advanced HIV Disease Presenters e Late Presenters per provincia di residenza. Emilia-Romagna, 2006–2024 (valori percentuali). Figura 31 del rapporto regionale sulla sorveglianza dell’infezione da HIV, dati aggiornati al 31 dicembre 2024.

[16] Assemblea legislativa della Regione Emilia-Romagna. Risoluzione oggetto n. 804, approvata il 21 gennaio 2026.

[17] La Repubblica, edizione di Bologna. Protesta a Bologna del centro che distribuisce la pillola anti-Hiv: “Un mese e si chiude”. 18 novembre 2025. Articolo.

^[18] Regione Emilia-Romagna. Circolare 3/2023. Modalità di implementazione a carico del SSR della profilassi pre-esposizione (PrEP) con farmaci antiretrovirali (associazione precostituita di tenofovir disoproxil fumarato ed emtricitabina) per la prevenzione dell’infezione da HIV-1 in persone ad alto rischio di acquisizione per via sessuale. pp. 1–2.

^[19] World Health Organization. Consolidated guidelines on HIV, viral hepatitis and STI prevention, diagnosis, treatment and care for key populations. 2022. https://www.who.int/publications/i/item/9789240052390