All’ingresso della Conferenza mondiale AIDS 2026 un grande pannello invita i partecipanti a lasciare un messaggio ispirato allo slogan dell’anno: “Rethink. Rebuild. Rise.”. Il grande fiocco rosso si riempie rapidamente di post-it con parole di speranza, richieste di diritti, appelli contro lo stigma e messaggi di solidarietà. Fra tutti, però, uno colpisce più degli altri per la sua brutalità: “End Donald Trump”.
Al di là del giudizio politico, quel foglietto racconta bene il clima che si respira a Rio. I tagli ai finanziamenti statunitensi preoccupano profondamente ricercatori, clinici e attivisti. Eppure, proprio mentre si discute di risorse sempre più limitate, la ricerca continua a spingersi in avanti. Una delle presentazioni più interessanti della giornata è stata quella di Marina Caskey, dedicata agli anticorpi neutralizzanti ad ampio spettro (bNAbs) e alla possibilità di ottenere un controllo dell’HIV anche dopo la sospensione della terapia.
Per anni questi anticorpi sono stati studiati soprattutto per la loro capacità di neutralizzare il virus. Oggi la domanda è diversa: possono aiutare il sistema immunitario a mantenere il controllo dell’HIV anche quando gli anticorpi stessi non sono più presenti?
La risposta arriva dagli studi di analytical treatment interruption (ATI), nei quali la terapia antiretrovirale viene sospesa sotto stretto controllo medico. Tra questi, lo studio MCA-1031 ha attirato particolare attenzione. Ventinove persone con HIV, in soppressione virologica stabile, hanno interrotto la terapia ricevendo gli anticorpi 3BNC117-LS e 10-1074-LS insieme all’immunostimolante N-803. In una parte dei partecipanti il virus è rimasto controllato per oltre 72 settimane senza necessità di riprendere la terapia.
Il risultato più interessante, però, non riguarda tanto la durata del controllo quanto il motivo per cui alcune persone ci riescono e altre no. Per anni la ricerca si è concentrata soprattutto sulla quantità di reservoir virale. I dati presentati a Rio suggeriscono invece che questo parametro, da solo, non basta a spiegare il controllo post-trattamento.
A fare la differenza sembrano essere soprattutto la qualità della risposta immunitaria e alcune caratteristiche già presenti prima dell’intervento: un reservoir meno complesso, la presenza di anticorpi autologhi e, soprattutto, una popolazione di linfociti CD8+ stem-like, capaci di espandersi rapidamente e mantenere una risposta efficace contro il virus.
È un cambiamento di prospettiva importante. L’obiettivo non è più soltanto ridurre il reservoir, ma capire quali persone possiedano già un sistema immunitario in grado di contenerlo e come potenziarne la capacità di controllo. Non a caso la presentazione si è conclusa richiamando tre recenti pubblicazioni che individuano proprio nelle cellule CD8+ stem-like uno dei possibili fattori chiave della remissione post-trattamento.
Le domande restano molte. Sarà possibile rafforzare questa risposta con vaccini terapeutici o altre strategie immunologiche? E riusciremo un giorno a identificare in anticipo le persone che potranno beneficiare maggiormente di questi approcci?
Sono interrogativi ancora aperti. Ma colpisce il contrasto che emerge dai corridoi del congresso: mentre la ricerca esplora strategie sempre più sofisticate per arrivare alla remissione dell’HIV, molti Paesi si trovano a fare i conti con una sfida molto più immediata, quella di garantire a tutti l’accesso ai test, alla prevenzione e alle cure già oggi disponibili.
Mentre la ricerca guarda avanti, lo Zambia cerca di non tornare indietro
Se la presentazione sugli anticorpi raccontava dove potrebbe arrivare la ricerca nei prossimi anni, l’intervento di Lloyd Mulenga, del Ministero della Salute dello Zambia, riportava tutti con i piedi per terra.
La domanda non era come ottenere una remissione dell’HIV, ma molto più semplicemente come continuare a garantire i servizi essenziali dopo la drastica riduzione dei finanziamenti internazionali.
Mulenga non assume toni polemici. Al contrario. Il messaggio è quasi orgoglioso. Se la comunità internazionale chiede ai Paesi africani di costruire sistemi sanitari sostenibili con risorse proprie, lo Zambia raccoglie la sfida. Il Paese sta riorganizzando i servizi, integrando l’HIV nel sistema sanitario nazionale, razionalizzando le attività e definendo un Minimum Package di prestazioni che possano essere garantite in tutto il territorio.
È difficile non apprezzare questo sforzo. Ma, mentre il relatore parla, le sue stesse slide raccontano anche un’altra storia.
Per mantenere in piedi il sistema è stato necessario restringere alcuni programmi di testing, eliminare attività considerate meno costo-efficaci, rinunciare ad alcuni esami di laboratorio e integrare servizi che fino a ieri disponevano di finanziamenti dedicati. Ogni scelta è motivata da criteri di efficienza, ma tutte hanno un denominatore comune: le risorse non bastano più per fare tutto.
È questo, forse, il messaggio più importante della presentazione. Lo Zambia dimostra che un governo può reagire, può riorganizzarsi, può investire più risorse nazionali. Ma dimostra anche che esiste un limite oltre il quale nemmeno la migliore organizzazione riesce a compensare i miliardi sottratti dai finanziamenti internazionali.
Quel limite non è un concetto astratto. Significa che alcune persone verranno testate più tardi, altre avranno un accesso più difficile alla prevenzione e alcuni servizi non saranno più disponibili con la stessa capillarità. È ragionevole aspettarsi che tutto questo finisca per tradursi in nuove infezioni che avrebbero potuto essere evitate.
Ed è qui che la discussione smette di essere soltanto economica o politica e diventa profondamente etica. Perché mentre i laboratori presentano strategie sempre più sofisticate per arrivare alla remissione dell’HIV, milioni di persone rischiano di non accedere nemmeno agli strumenti di prevenzione e diagnosi che già oggi sappiamo funzionare.
Due farmaci possono bastare?
Fra gli oral abstract della giornata merita attenzione lo studio VOGUE, indicato da Simon Collins di HIV i-Base fra i risultati più interessanti del congresso. Si tratta del primo studio randomizzato di fase IIIb che confronta direttamente, come terapia iniziale dell’infezione da HIV, una duplice terapia (dolutegravir/lamivudina) con una triplice terapia (bictegravir/emtricitabina/tenofovir alafenamide).
Lo studio ha arruolato 509 persone con HIV mai trattate, randomizzate in rapporto 1:1 ai due regimi terapeutici. La popolazione era volutamente eterogenea: quasi la metà dei partecipanti (47%) presentava una carica virale iniziale superiore a 100.000 copie/mL, il 16% superava le 500.000 copie/mL e un altro 16% aveva meno di 200 linfociti CD4/mm³, quindi una condizione di immunodepressione avanzata.
Dopo 48 settimane, la soppressione virologica (HIV-RNA <50 copie/mL) è stata ottenuta nell’89% delle persone trattate con la duplice terapia e nel 92% di quelle trattate con Biktarvy, dimostrando la non inferiorità del regime a due farmaci. Anche il tempo mediano necessario per raggiungere una carica virale non rilevabile è risultato sostanzialmente identico (4,1 settimane) e in nessuno dei due gruppi sono emerse mutazioni di resistenza correlate al trattamento.
Alcuni dati, in particolare quelli relativi alle persone con viremia ancora rilevabile (≥50 copie/mL), vanno interpretati con prudenza perché il numero di partecipanti interessati era molto limitato e non consente conclusioni definitive. Questo, però, non riduce l’interesse dello studio. Più che chiudere il dibattito, VOGUE apre una nuova fase: rafforza l’idea che, in un numero crescente di persone, due farmaci possano offrire un’efficacia sovrapponibile a tre, lasciando aperta la prospettiva di terapie
sempre più semplici senza compromettere il controllo dell’infezione.
La protesta arriva in Francia
La giornata è stata segnata anche da un’altra protesta degli attivisti, questa volta nell’area degli espositori, dove sono presenti aziende farmaceutiche, istituzioni e organizzazioni internazionali.
L’obiettivo era lo stand della Francia. Gli slogan prendevano di mira la decisione del presidente Emmanuel Macron di ridurre in maniera significativa il contributo francese al Fondo Globale per la lotta all’HIV, alla tubercolosi e alla malaria. Le accuse erano durissime. «Avete il sangue dei morti sulle vostre mani», gridavano i manifestanti, indicando con il dito, uno a uno, i funzionari francesi presenti nello stand.
È stata una scena forte, quasi personale.
Va però riconosciuto un aspetto. I rappresentanti francesi non si sono allontanati. Si sono messi fianco a fianco, sono rimasti al loro posto e hanno ascoltato l’intera protesta senza cercare di sottrarsi. Anzi, hanno tentato di avviare un dialogo con gli attivisti, ma il clima era troppo teso perché quel confronto potesse realmente iniziare. Al termine mi sono avvicinato alla funzionaria che sembrava coordinare lo stand. Le ho detto che considero inaccettabile la scelta del governo Macron di ridurre i finanziamenti al Fondo Globale, ma che apprezzavo il fatto che fossero rimasti lì ad affrontare la contestazione. Diversamente da quanto era accaduto durante la protesta contro i rappresentanti del governo statunitense, nel corso della pre-conferenza, nessuno aveva cercato di sottrarsi.
Un membro dello staff mi ha guardato sorpreso e mi ha chiesto: «Davvero se ne sono andati?». Gli ho spiegato che, durante la protesta contro i tagli dell’amministrazione Trump, i funzionari statunitensi erano semplicemente scesi dal palco e si erano confusi fra il pubblico, tornando ai loro posti soltanto quando la contestazione era terminata… cuori di leone.
Quando il long-acting cambia il modello di cura
Verso la fine della giornata c’è stato l’intervento di Monica Gandhi (University of California, San Francisco), una delle principali esperte mondiali di terapia antiretrovirale, che ha dedicato il sua contributo alle formulazioni long-acting. Non una semplice rassegna dei nuovi farmaci, ma una riflessione su come stia cambiando il modo stesso di concepire il trattamento dell’HIV.
Gandhi parte da una constatazione tanto semplice quanto spesso sottovalutata: oggi l’ostacolo principale non è più soltanto sviluppare farmaci efficaci, ma permettere alle persone di seguirli per tutta la vita. Ricorda come la scoperta della latenza virale, ormai trent’anni fa, abbia dimostrato che l’infezione non può essere eliminata con le terapie attuali. Da allora l’aderenza è diventata uno dei fattori decisivi del successo terapeutico.
E l’aderenza, sottolinea, non dipende dalla buona volontà dei pazienti. Le principali barriere sono note: depressione, consumo di sostanze, instabilità abitativa, stigma, difficoltà a raggiungere i servizi, interruzioni nella disponibilità dei farmaci, semplicemente il peso di assumere una terapia ogni giorno per decenni.
È da questa prospettiva che Gandhi invita a guardare le formulazioni long-acting. Non come una comodità per pochi, ma come un diverso modello di cura. Se il trattamento non richiede più un gesto quotidiano, diminuisce il rischio che le difficoltà della vita si traducano automaticamente in fallimenti terapeutici.
La relatrice ripercorre quindi l’evoluzione delle formulazioni a lunga durata, dal cabotegravir/rilpivirina fino ai risultati straordinari ottenuti con lenacapavir nella prevenzione dell’HIV, senza dimenticare le prospettive ormai molto concrete delle future terapie settimanali orali basate sulla combinazione islatravir/lenacapavir.
Ma il passaggio più significativo arriva quando affronta un tema che fino a pochi anni fa sarebbe sembrato quasi un tabù. Le formulazioni iniettabili erano state sviluppate per persone già in soppressione virologica stabile. Oggi, invece, le evidenze stanno cambiando questa impostazione.
L’esperienza della Ward 86 HIV Clinic di San Francisco dimostra infatti che anche persone con viremia persistente, spesso caratterizzate da importanti fragilità sociali, possono raggiungere la soppressione virologica utilizzando cabotegravir/rilpivirina long-acting, purché il trattamento sia inserito all’interno di un modello assistenziale intensivo. I risultati presentati sono notevoli: quasi il 98% delle persone che iniziavano la terapia con viremia ha raggiunto la soppressione, mentre oltre il 99% di chi era già soppresso l’ha mantenuta.
Per Gandhi, però, sarebbe un errore attribuire questi risultati esclusivamente ai farmaci. Una delle ultime slide della presentazione è dedicata non alle molecole, ma all’organizzazione dei servizi. Infermieri dedicati, richiami telefonici prima degli appuntamenti, équipe multidisciplinari che discutono periodicamente i casi più complessi, percorsi rapidi che evitano lunghe attese: il successo delle terapie long-acting nasce dall’integrazione tra innovazione farmacologica e presa in carico.
È probabilmente questo il messaggio più interessante della relazione. Le formulazioni long-acting non sostituiscono i servizi: richiedono servizi migliori.
La conclusione assume infine un tono apertamente politico. Gandhi ricorda che siamo nel 2026 e che le terapie long-acting sono disponibili nei Paesi ad alto reddito ormai dal 2021, mentre in gran parte dei Paesi a basso e medio reddito il loro accesso resta quasi inesistente. In un momento segnato dai tagli ai finanziamenti internazionali, pone una domanda che attraversa tutto AIDS 2026: quale responsabilità hanno le aziende farmaceutiche nel garantire l’accesso alle innovazioni? E quale ruolo deve continuare a svolgere la comunità HIV perché questi progressi non rimangano un privilegio di pochi?
Più che una lezione di farmacologia, quella di Monica Gandhi è stata una riflessione sul futuro della cura dell’HIV: un futuro nel quale i farmaci saranno sempre più potenti e semplici da usare, ma nel quale il vero banco di prova continuerà a essere l’equità nell’accesso e la capacità dei sistemi sanitari di costruire percorsi di cura attorno alle persone, non soltanto attorno alle molecole.
Lenacapavir piace alle persone. Il problema sono i sistemi
L’ultima sessione della giornata, significativamente intitolata Loved by users, limited by systems, ha riportato l’attenzione dalle molecole alle persone. Se Monica Gandhi aveva spiegato come le formulazioni long-acting stiano cambiando il paradigma della prevenzione e del trattamento, gli oral abstract hanno cercato di capire come queste innovazioni vengano vissute da chi dovrebbe utilizzarle.
Tra i contributi più interessanti – anche questo segnalato da Simon Collins – c’era l’analisi qualitativa dello studio PURPOSE 2, presentata da Steven Meanley dell’Università della Pennsylvania. I ricercatori hanno intervistato, in tre momenti diversi dello studio, un gruppo di MSM cisgender arruolati negli Stati Uniti. Il campione era composto quasi esclusivamente da uomini neri e ispanici, cioè appartenenti a comunità che continuano a essere colpite in modo sproporzionato dall’epidemia di HIV nel Paese.
Il messaggio emerso è netto. I partecipanti hanno espresso una forte preferenza per la PrEP con lenacapavir ogni sei mesi rispetto sia alla PrEP orale quotidiana sia alle formulazioni iniettabili ogni due mesi. I vantaggi percepiti sono concreti: eliminare il peso della pillola quotidiana, poter contare su sei mesi di protezione e ridurre drasticamente il numero delle visite in ambulatorio. Anche gli effetti collaterali locali, come dolore o piccoli noduli nel punto di iniezione, sono stati descritti come generalmente modesti e ampiamente accettabili rispetto ai benefici della formulazione semestrale.
Ma la parte forse più interessante riguarda ciò che accade fuori dalla sperimentazione clinica. Molti partecipanti hanno dichiarato che sceglierebbero lenacapavir anche nella pratica quotidiana, ma a una condizione: che sia economicamente accessibile. Il costo e la copertura assicurativa sono stati indicati come i principali ostacoli alla sua adozione. Una frase riportata dagli autori sintetizza bene questo timore: «Mi piacerebbe davvero usare lenacapavir, ma non so se potrò permettermelo. Se costasse troppo, preferirei tornare alle pillole».
In fondo è la stessa riflessione con cui Monica Gandhi aveva concluso la sua lecture poche ore prima. Oggi il limite non sembra più essere la disponibilità di strumenti efficaci, ma la capacità dei sistemi sanitari di renderli realmente accessibili. Il titolo della sessione lo riassume perfettamente: Loved by users, limited by systems. Amati dagli utenti, limitati dai sistemi. Non sono le persone a frenare l’innovazione, ma le barriere economiche e organizzative che rischiano di trasformare un progresso scientifico in un’opportunità riservata a pochi.
