Dal convegno del Sant’Orsola, Strategie in HIV dopo ICAR e AIDS 2026, una fotografia dei progressi della ricerca, delle nuove opportunità terapeutiche e delle questioni che restano aperte nella prevenzione e nella presa in carico delle persone con HIV.
Il 25 settembre ho partecipato al convegno Strategie in HIV dopo ICAR e AIDS 2026, organizzato dal professor Leonardo Calza presso la Clinica di Malattie Infettive del Policlinico Sant’Orsola di Bologna. Su suo invito, ho moderato insieme a Francesco Cristini la sessione dedicata all’epidemiologia e alla prevenzione, che ha aperto un programma incentrato anche sulle comorbosità e sulle nuove strategie terapeutiche, con una tavola rotonda conclusiva sulla personalizzazione della terapia. È stata un’occasione per ritrovare, in un’unica giornata, molti dei temi emersi nei congressi nazionali e internazionali di quest’anno, osservandoli però da una prospettiva più vicina alla pratica clinica. Se la soppressione virale rimane il presupposto fondamentale della terapia antiretrovirale, l’attenzione si sta progressivamente spostando verso la prevenzione delle comorbosità, la qualità della vita, la personalizzazione dei trattamenti e la capacità dei servizi di raggiungere e mantenere in cura le persone.
I numeri della prevenzione e le persone che ancora non raggiungiamo.
La relazione di Erika Massimiliani, dedicata all’epidemiologia dell’HIV in Italia e in Emilia-Romagna, ha aperto la giornata con una fotografia che presenta contemporaneamente risultati incoraggianti e alcune criticità ancora irrisolte.
In Emilia-Romagna siamo passati dalle 429 nuove diagnosi del 2008, corrispondenti a un’incidenza di 10 casi ogni 100.000 abitanti, alle 153 del 2025, con un’incidenza di 3,4. Anche la composizione della popolazione interessata è cambiata: nel 2025 l’età mediana alla diagnosi era di 43 anni, gli uomini rappresentavano l’81% dei nuovi casi e le persone nate all’estero il 28,8%. La distribuzione delle modalità di trasmissione risultava sostanzialmente equilibrata tra rapporti eterosessuali (45,8%) e omosessuali (44,4%).
A colpire, tuttavia, è soprattutto l’andamento delle diagnosi tardive, quelle che riguardano persone che al momento della diagnosi presentano meno di 350 CD4/µL. Nel 2008 rappresentavano il 46,6% delle nuove diagnosi, nel 2020 erano arrivate al 67,1% e nel 2025 – ultimi dati disponibili – si attestano al 64,1%. Quest’ultimo dato corrisponde a 98 persone, contro le 200 del 2008: una diminuzione in termini assoluti, accompagnata però da un significativo aumento della proporzione sul totale delle diagnosi.
Durante la discussione è emersa un’interpretazione interessante. Secondo alcuni infettivologi presenti, l’aumento percentuale delle diagnosi tardive potrebbe rappresentare, almeno in parte, un effetto positivo dell’ampliamento dell’accesso alla PrEP che potrebbe aver ridotto le nuove infezioni nelle persone maggiormente esposte, mentre l’intensificazione delle attività diagnostiche avrebbe fatto emergere le infezioni contratte molti anni prima.
È un’ipotesi plausibile, ma che meriterebbe di essere verificata. Durante il confronto ho osservato che, per attribuire alla PrEP un effetto di questo tipo, dovremmo anzitutto conoscere la dimensione della popolazione che potrebbe beneficiarne. Quante persone dovremmo raggiungere e mantenere in PrEP per ottenere una riduzione misurabile delle nuove infezioni? Quante ne stiamo effettivamente raggiungendo e quale proporzione rappresentano rispetto alla popolazione eleggibile? Senza queste informazioni, il rischio è interpretare un indicatore epidemiologico sulla base di una percezione clinica, senza disporre degli elementi necessari per distinguere l’effetto della prevenzione da quello delle modificazioni nell’accesso al test.
Peraltro, il fatto che nel 2020 e nel 2025 il numero assoluto delle diagnosi tardive sia rimasto sostanzialmente invariato suggerisce prudenza anche perché l’interpretazione dei dati non è una questione esclusivamente statistica: determina le strategie di prevenzione, la distribuzione delle risorse e gli obiettivi che il sistema sanitario decide di perseguire.
Cristina Mussini ha affrontato il continuum di cura e gli obiettivi 95-95-95 di UNAIDS: diagnosticare il 95% delle persone con HIV, garantire la terapia antiretrovirale al 95% di quelle diagnosticate e ottenere la soppressione virale nel 95% delle persone in trattamento. Le stime italiane presentate per il 2023, rispettivamente del 95%, 94% e 93%, descrivono progressi importanti, ma non ancora il pieno raggiungimento dell’obiettivo. Secondo i dati illustrati, circa 25.000 persone con HIV in Italia non avevano raggiunto la soppressione virale.
Le criticità riguardano in particolare le persone che utilizzano sostanze per via iniettiva e quelle nate all’estero. Anche il quadro europeo presentato da Mussini conferma la necessità di leggere i risultati complessivi alla luce delle disuguaglianze tra popolazioni, senza confondere il miglioramento degli indicatori nazionali con un accesso uniforme alla diagnosi e alle cure.
Vivere più a lungo significa vivere meglio?
La seconda sessione ha affrontato alcune delle questioni che considero più rilevanti per chi vive da molti anni con HIV. La soppressione virale ha profondamente cambiato la prognosi, ma non ha eliminato tutte le conseguenze a lungo termine dell’infezione.
Isabella Bon ha illustrato le caratteristiche dell’HIV-DNA, del reservoir e delle resistenze archiviate, evidenziando quanto il reservoir virale sia eterogeneo e difficile da quantificare accuratamente, con importanti implicazioni per la ricerca sulla cura dell’HIV. L’analisi dell’HIV-DNA può inoltre fornire informazioni aggiuntive sulle resistenze archiviate prima di modificare un trattamento, soprattutto quando la storia delle resistenze non è completamente disponibile, pur non garantendo di identificarle tutte.
L’interpretazione di questi risultati richiede però competenze specifiche. Non tutte le mutazioni rilevate hanno lo stesso significato clinico: alcune possono derivare dall’attività degli enzimi APOBEC e non rappresentare vere resistenze capaci di compromettere una terapia. I dati presentati indicano inoltre che il passaggio a regimi long-acting o a determinate duplici terapie non comporta necessariamente un’espansione del reservoir. La semplificazione terapeutica, quando appropriatamente selezionata, non deve quindi essere confusa con una riduzione dell’efficacia.
Giovanni Guaraldi ha proposto una riflessione più ampia sull’invecchiamento biologico delle persone con HIV. Il suo intervento ha distinto due concetti che nella pratica vengono spesso sovrapposti: la durata della vita e gli anni vissuti in buona salute. L’infiammazione cronica, l’attivazione immunitaria persistente e altri fattori possono contribuire ad accelerare alcuni processi di invecchiamento biologico anche nelle persone che hanno raggiunto una soppressione virale stabile.
L’invecchiamento epigenetico offre strumenti per studiare questi fenomeni, ma la loro traduzione nella pratica clinica è ancora in evoluzione. Tra le prospettive discusse figurano le statine, alla luce dei risultati dello studio REPRIEVE, e gli agonisti del recettore GLP-1. Per questi ultimi esistono segnali promettenti, mentre gli eventuali effetti sull’invecchiamento biologico e sul reservoir richiedono ulteriori conferme. Il messaggio centrale è che l’obiettivo assistenziale non può limitarsi ad aggiungere anni alla vita, ma deve intervenire sulle condizioni che determinano autonomia, capacità funzionale e qualità degli anni vissuti.
Federica Carli ha approfondito le epatopatie croniche nelle persone con HIV, soffermandosi in particolare sulle coinfezioni da virus dell’epatite B e D. La scelta di semplificare o modificare una terapia antiretrovirale deve tenere conto di un’eventuale precedente esposizione all’HBV e del rischio di riattivazione, soprattutto quando il nuovo regime non contiene farmaci attivi contro questo virus. Sono stati illustrati anche gli sviluppi terapeutici nell’epatite D, tra cui l’impiego di bulevirtide, e l’importanza di un adeguato monitoraggio epatologico.
Leonardo Calza ha completato la sessione affrontando le terapie farmacologiche per le comorbosità cardiometaboliche. L’aumento dell’obesità, del diabete e del rischio cardiovascolare impone una gestione sempre più integrata. Gli agonisti del recettore GLP-1 e gli inibitori SGLT2 rappresentano opzioni importanti in presenza delle rispettive indicazioni cliniche. Gli studi illustrati documentano benefici su peso corporeo, adiposità viscerale e alcuni parametri metabolici, ma richiamano anche alla necessità di sorvegliare i possibili effetti indesiderati, tra cui la perdita di massa muscolare.
Le terapie del futuro e le disuguaglianze del presente
La sessione pomeridiana ha mostrato quanto rapidamente si stia ampliando il panorama terapeutico dell’HIV. Annamaria Cattelan ha presentato gli aggiornamenti sulle terapie long-acting. Cabotegravir e rilpivirina iniettabili dispongono ormai di un ampio patrimonio di dati clinici e osservazionali che ne documentano l’elevata efficacia nelle persone adeguatamente selezionate. Le formulazioni a lunga durata consentono di evitare l’assunzione quotidiana delle compresse, con possibili benefici anche sul piano psicologico e sociale, sebbene le difficoltà organizzative, la gestione degli appuntamenti e le preoccupazioni relative alle resistenze costituiscano ancora ostacoli alla loro diffusione. Nel frattempo, gli studi sui nuovi farmaci esplorano combinazioni capaci di aumentare ulteriormente gli intervalli tra le somministrazioni.
Cristina Gervasoni ha illustrato alcune delle prospettive più avanzate della ricerca, dai nuovi antiretrovirali agli anticorpi ampiamente neutralizzanti, i cosiddetti bNAbs. Particolare interesse hanno suscitato i risultati dello studio RIO, nel quale il 75% dei partecipanti trattati con anticorpi ampiamente neutralizzanti non aveva manifestato un rebound virale entro venti settimane dall’interruzione analitica della terapia, rispetto all’8,8% nel gruppo placebo.
Si tratta di risultati promettenti per la ricerca sulla remissione dell’HIV, ma non ancora di una strategia terapeutica applicabile nella pratica ordinaria. L’interruzione della terapia antiretrovirale rimane una procedura sperimentale da effettuare esclusivamente all’interno di studi clinici, con un monitoraggio rigoroso.
Le popolazioni vulnerabili: il problema non è soltanto scegliere il farmaco
Filippo Lagi ha introdotto la relazione sulle strategie terapeutiche nelle popolazioni vulnerabili distinguendo queste ultime dalle popolazioni chiave, già identificate da UNAIDS sulla base delle evidenze epidemiologiche e delle condizioni che determinano una maggiore esposizione all’HIV. La vulnerabilità è invece una condizione che può interessare chiunque, dipende da fattori sociali, economici, sanitari e individuali e può assumere forme differenti, spesso sovrapposte. Una persona appartenente a una popolazione chiave può quindi presentare ulteriori vulnerabilità che rendono particolarmente difficile l’accesso alla prevenzione o la continuità terapeutica.
È una distinzione importante, che solleva però anche un interrogativo sulle priorità della risposta all’HIV. Siamo ancora lontani dall’aver raggiunto tutte le persone appartenenti alle popolazioni chiave e, come mostrano i dati epidemiologici presentati nella prima sessione, persistono criticità significative nella diagnosi tempestiva. Ampliare l’attenzione alle molteplici condizioni di vulnerabilità è certamente necessario, ma come possiamo farlo senza disperdere risorse e interventi, soprattutto quando non disponiamo ancora di indicatori sufficienti per valutare la copertura delle strategie preventive nelle popolazioni che sappiamo essere maggiormente esposte?
La relazione di Lagi ha offerto diversi esempi di come queste condizioni possano intersecarsi e di quanto sia importante adattare le strategie terapeutiche alle circostanze concrete delle persone. Il punto, a mio avviso, è riuscire a tradurre questa attenzione in interventi capaci di migliorare l’accesso e la continuità assistenziale, mantenendo obiettivi epidemiologici chiari e verificabili.
Il caso delle persone transgender è particolarmente significativo perché si tratta di una popolazione chiave riconosciuta da UNAIDS, sulla quale continuiamo a intervenire troppo poco, a partire dalla raccolta dei dati epidemiologici. In Italia, la scarsità di informazioni sistematiche rende difficile persino quantificare adeguatamente i bisogni di prevenzione e verificare quante persone riusciamo effettivamente a raggiungere. È un esempio concreto di come il riconoscimento delle vulnerabilità debba tradursi in obiettivi misurabili, senza perdere di vista le popolazioni che già sappiamo essere maggiormente esposte all’HIV.
Per quanto riguarda le persone migranti, i dati europei presentati mostrano che rappresentano una quota rilevante delle nuove diagnosi di HIV, ma incontrano maggiori difficoltà nel mantenimento della terapia e della soppressione virale. La scelta del regime antiretrovirale deve tenere conto delle condizioni cliniche individuali, delle eventuali coinfezioni e delle possibili interazioni farmacologiche, ma anche della concreta possibilità di accedere regolarmente ai servizi.
Il chemsex rappresenta un ulteriore ambito nel quale l’approccio esclusivamente farmacologico mostra i propri limiti. Lagi ha presentato studi che indicano una maggiore prevalenza del chemsex tra gli MSM con HIV rispetto a quelli HIV-negativi o in PrEP. Le possibili conseguenze comprendono interruzioni del trattamento, appuntamenti clinici mancati, interazioni farmacologiche e problemi di salute mentale. Si tratta di associazioni che non possono essere attribuite indistintamente a tutte le persone che praticano chemsex, ma che richiedono servizi preparati a riconoscere i differenti bisogni.
La scelta del trattamento deve quindi considerare eventuali interazioni con le sostanze utilizzate e la disponibilità di interventi di riduzione del danno, sostegno psicologico e servizi integrati. In determinate circostanze, le formulazioni long-acting possono rappresentare un’opportunità, purché siano compatibili con le condizioni cliniche e con la possibilità di rispettare gli appuntamenti previsti.
Un altro aspetto interessante della relazione riguarda proprio il mantenimento delle persone nei percorsi di cura. Lagi ha illustrato un modello che comprende personale formato e non stigmatizzante, ambienti accoglienti, materiali informativi multilingue, percorsi integrati e un coinvolgimento effettivo delle associazioni e dei peer navigator. Sul piano organizzativo, orari serali, accesso senza appuntamento, telemedicina e servizi che riuniscono HIV, IST, PrEP ed epatiti possono contribuire a superare alcune delle barriere esistenti.
Il coinvolgimento della community non dovrebbe limitarsi all’accompagnamento delle persone verso i servizi, ma comprendere anche la partecipazione delle associazioni alla loro progettazione, attraverso organismi consultivi capaci di contribuire alla definizione dei percorsi assistenziali.
È una prospettiva che amplia il significato della personalizzazione terapeutica, perché non si tratta soltanto di individuare il regime antiretrovirale più appropriato, ma di costruire un sistema nel quale la continuità assistenziale sia garantita anche dalla capacità dei servizi di adattarsi alle condizioni delle persone, anziché pretendere che siano sempre queste ultime ad adattarsi all’organizzazione sanitaria.
Sifilide e altre IST: diagnosi, trattamento e nuove resistenze
La relazione di Valeria Gaspari ha affrontato un tema di particolare interesse per chi si occupa di prevenzione: le infezioni sessualmente trasmesse nelle persone con HIV. Una parte consistente dell’intervento è stata dedicata alla sifilide, alle sue particolarità diagnostiche e alle difficoltà di interpretazione della risposta al trattamento.
Gaspari ha ricordato che la coinfezione HIV-sifilide è frequente in determinate popolazioni e contesti clinici. Ha presentato, tra gli altri, i dati di una casistica bolognese relativa al periodo 2009-2019, nella quale il 34,8% delle persone con diagnosi di sifilide e sierostato noto aveva anche un’infezione da HIV. Il dato rifletteva soprattutto la composizione della popolazione osservata, caratterizzata da una consistente presenza di MSM con HIV, e non può naturalmente essere esteso alla popolazione generale.
Un aspetto particolarmente interessante riguarda l’interpretazione dei test sierologici. In linea generale, i criteri diagnostici della sifilide sono gli stessi nelle persone con e senza HIV. Possono tuttavia verificarsi risposte sierologiche atipiche, sebbene rare, che rendono necessario un approfondimento clinico.
Due fenomeni meritano particolare attenzione. Il primo è la prozona, una condizione nella quale l’elevata concentrazione di anticorpi può produrre un risultato falsamente negativo nei test non treponemici. Quando il quadro clinico è suggestivo per sifilide ma la sierologia risulta negativa o discordante, è quindi necessario valutare ulteriori accertamenti, comprese opportune diluizioni del campione o, quando indicate, indagini dirette sulle lesioni.
Il secondo è il cosiddetto serofast, ossia la persistenza di una positività dei test non treponemici dopo un trattamento efficace. In questi casi, la mancata negativizzazione o alcune oscillazioni dei titoli anticorpali non indicano necessariamente una reinfezione o un fallimento terapeutico. L’interpretazione deve considerare la storia clinica, i precedenti risultati sierologici e l’andamento dei titoli nel tempo, per evitare sia la mancata diagnosi di un’infezione attiva sia trattamenti ripetuti non necessari.
Gaspari ha inoltre precisato che la presenza dell’HIV non comporta automaticamente un diverso trattamento della sifilide. Le indicazioni terapeutiche dipendono dallo stadio dell’infezione e dalle eventuali manifestazioni neurologiche, oculari o otologiche; le persone con HIV possono tuttavia richiedere un’attenta valutazione clinica e un adeguato follow-up.
La seconda parte della relazione ha ampliato lo sguardo alle altre IST. Per Mycoplasma genitalium, il problema principale è rappresentato dalla crescente diffusione delle resistenze agli antibiotici e dalla necessità di utilizzare strategie diagnostiche e terapeutiche appropriate. Gaspari ha richiamato l’importanza di non confondere la semplice identificazione del microrganismo con la necessità automatica di un trattamento, soprattutto nelle persone asintomatiche.
Particolarmente preoccupante è invece l’evoluzione delle resistenze di Neisseria gonorrhoeae. I dati della sorveglianza europea illustrati mostrano una progressiva perdita di sensibilità ad alcuni antibiotici e la comparsa di ceppi resistenti anche ai trattamenti di riferimento. Il problema riguarda l’intera popolazione sessualmente attiva, indipendentemente dallo stato sierologico HIV, e rende sempre più importante disporre di sistemi di sorveglianza microbiologica e di informazioni aggiornate sulle resistenze.
La discussione si è infine estesa alla doxy-PEP, di cui Gaspari ha riconosciuto l’efficacia nel ridurre alcune infezioni batteriche in specifiche popolazioni, richiamando però l’attenzione sul rischio di selezionare resistenze antimicrobiche, non soltanto nei microrganismi responsabili delle IST ma anche in altri batteri, e sulla necessità di valutare le conseguenze microbiologiche nel tempo, individuando le condizioni nelle quali il beneficio individuale possa conciliarsi con la tutela della salute pubblica.
La relazione ha mostrato quanto sia ormai difficile separare diagnosi, trattamento, prevenzione e sorveglianza epidemiologica. Le IST richiedono un approccio capace di integrare competenze cliniche e microbiologiche, disponibilità di strumenti diagnostici adeguati e attenzione alle conseguenze delle scelte terapeutiche nel lungo periodo.
Dalla personalizzazione dei farmaci alla personalizzazione dei servizi.
Ripensando alla giornata, il filo conduttore degli interventi mi sembra essere quello della personalizzazione: la ricerca offre farmaci sempre più efficaci, nuove formulazioni e strumenti diagnostici avanzati, ma questi progressi richiedono anche un’evoluzione dei servizi e della presa in carico, tanto per chi ha appena ricevuto una diagnosi quanto per chi convive con HIV da decenni.
La sfida è trasformare le nuove opportunità in benefici realmente accessibili, superando le disuguaglianze sociali, economiche e territoriali. Personalizzare significa quindi andare oltre la scelta del farmaco, ripensando l’organizzazione dei servizi, la relazione di cura e il coinvolgimento della community, a partire dall’ascolto dei bisogni delle persone.