Il nuovo paradosso delle IST nella PrEP.
Per anni abbiamo raccontato la PrEP come qualcosa di molto diverso dall’assunzione di una pillola per evitare l’HIV. Era, ed è, una strategia di prevenzione che comprende il farmaco, i controlli periodici, lo screening delle infezioni sessualmente trasmesse, il counselling e l’accesso a un servizio capace di parlare di sessualità senza giudicare. Questa impostazione ha avuto anche un valore culturale. Quando la PrEP cominciò a diffondersi, uno degli argomenti utilizzati contro chi la assumeva era che avrebbe favorito una sessualità irresponsabile. Truvada whore[1] fu probabilmente l’espressione più brutale di quel giudizio: se prendi la PrEP è perché vuoi fare sesso senza preservativo, possibilmente molto sesso, senza preoccuparti delle conseguenze. Con il tempo, però, la realtà ha cominciato a incrinare quello stereotipo. Le persone in PrEP erano spesso quelle maggiormente controllate: test HIV, funzionalità renale, screening periodici per sifilide, gonorrea e clamidia, vaccinazioni, counselling. Chi aveva una vita sessuale intensa non stava rinunciando alla prevenzione, ne stava adottando una forma diversa.
Oggi qualcosa sta cambiando. Il consensus pubblicato dalla Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali propone per le persone in PrEP lo screening per clamidia e gonorrea una volta l’anno, mentre mantiene quello per la sifilide ogni sei mesi[2]. La motivazione deriva da una discussione scientifica ormai internazionale: molte infezioni asintomatiche da Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae possono risolversi spontaneamente; i test molecolari possono rilevare materiale batterico senza chiarirne durata, trasmissibilità o rilevanza clinica; lo screening frequente comporta più trattamenti antibiotici e maggiore pressione selettiva sulle resistenze[3]. Sono argomenti seri, che però non chiudono affatto la discussione.
Il GonoScreen study, il trial belga che ha avuto un ruolo importante in questo cambiamento di prospettiva, viene spesso sintetizzato dicendo che lo screening trimestrale non riduce significativamente clamidia e gonorrea nelle persone in PrEP. In realtà il risultato è più complesso. Nel gruppo sottoposto a screening trimestrale l’incidenza combinata di clamidia e gonorrea era inferiore rispetto al gruppo senza screening; il braccio senza screening non raggiungeva il criterio prestabilito di non inferiorità e presentava una maggiore incidenza di clamidia, compresa quella sintomatica. Per la gonorrea, invece, lo screening trimestrale non produceva una riduzione significativa. Contemporaneamente, chi veniva sottoposto a screening frequente riceveva più antibiotici[4]. L’evidenza, quindi, non dice semplicemente che testare meno equivalga a testare di più: almeno per alcuni esiti, testare di più trova e tratta più infezioni e sembra ridurre la clamidia, ma comporta un maggiore consumo di antibiotici e rimane incerto il beneficio clinico e di popolazione nel lungo periodo.
Anche gli autori che oggi sostengono una riduzione dello screening sono, del resto, molto più prudenti di quanto talvolta diventino le loro conclusioni quando vengono trasformate in pratica clinica. Un recente articolo significativamente intitolato Less is more sostiene che l’evidenza giustifichi una rivalutazione dello screening trimestrale, non che la questione sia risolta[5]. Gli autori chiedono che qualsiasi riduzione sia prudente, valutata e reversibile e che vengano monitorati non soltanto il consumo di antibiotici e le resistenze, ma anche la malattia sintomatica, la trasmissione, il rapporto con i servizi, la fiducia e lo stigma, ed è precisamente qui che cominciano i miei dubbi, perché misurare quanti antibiotici vengono prescritti è relativamente semplice; misurare ciò che accade quando una persona non viene più sottoposta regolarmente a screening è molto più complicato.
Un test, infatti, non è soltanto un test. Lo screening periodico è anche un punto di accesso alla salute sessuale, un’occasione nella quale si può raccontare che nelle ultime settimane sono aumentati i partner, che c’è stato sesso di gruppo, chemsex, molti rapporti orali o anali, che qualcosa è cambiato. È il momento nel quale si può parlare di DoxyPEP, vaccinazioni, sintomi apparentemente banali o nuove esigenze di prevenzione. Naturalmente tutto questo presuppone servizi che sappiano farlo bene. Ma proprio qui emerge un altro problema: se riduciamo lo screening asintomatico, una quota maggiore delle diagnosi dipenderà dalla capacità della persona di riconoscere un sintomo, attribuirgli un possibile significato sessuale e raccontarlo al medico. Un mal di gola persistente può avere molte cause, perché venga considerata anche una gonorrea faringea bisogna che qualcuno chieda del sesso orale e che la persona si senta abbastanza tranquilla da raccontare che magari durante un fine settimana ha avuto molti partner. Sulla carta è semplice. La realtà è fatta di ambulatori affollati, medici con pochi minuti a disposizione, persone imbarazzate e professionisti non sempre abituati a raccogliere una vera anamnesi sessuale. Lo stesso documento SIMIT riconosce quanto questa componente sia importante: chiede counselling personalizzato sulla base della storia sessuale e delle sedi anatomiche esposte e raccomanda ai professionisti empatia, atteggiamento non giudicante e capacità di favorire il dialogo[6]. Se però il sistema diagnostico deve dipendere sempre di più da quel colloquio, bisogna essere certi che quel colloquio esista davvero.
A questa difficoltà se ne aggiunge un’altra, forse ancora più concreta. Le persone con una vita sessuale intensa continueranno a cercare strumenti per proteggersi dalle IST. Se il servizio sanitario riduce lo screening e contemporaneamente rimane riluttante nell’offrire DoxyPEP, non è detto che quelle persone decidano semplicemente di non fare nulla: possono arrangiarsi. Sta già succedendo proprio con la DoxyPEP e lo riconosce lo stesso consensus SIMIT quando osserva che l’uso informale della doxiciclina è diventato sempre più comune e che proprio per questo i professionisti dei servizi HIV e di salute sessuale devono essere preparati a discuterne con gli utenti[7]. Il fai da te è esattamente il contrario dell’antimicrobial stewardship[8]. Una persona può procurarsi doxiciclina fuori dal normale percorso prescrittivo, utilizzarla con modalità diverse da quelle studiate oppure convincersi che, in fondo, un antibiotico valga più o meno l’altro e assumere quello che riesce a trovare. Il rischio è di creare una situazione paradossale: si riduce lo screening per diminuire trattamenti antibiotici considerati non necessari, mentre una parte del consumo di antibiotici si sposta fuori dai servizi, senza counselling, prescrizione appropriata e sorveglianza. Il risultato non è necessariamente meno medicalizzazione della sessualità, può essere una medicalizzazione più solitaria, meno informata e meno controllata.
Rimane poi un livello che negli studi clinici entra difficilmente in una tabella: quello culturale. Lo screening periodico ha contribuito negli anni a cambiare la rappresentazione sociale delle persone in PrEP. Ha permesso di rispondere al vecchio stereotipo della Truvada whore: quella persona non è indifferente alla propria salute né a quella degli altri, al contrario sceglie consapevolmente una strategia preventiva e viene controllata regolarmente. Ridurre fortemente quello screening non significa automaticamente far tornare lo stigma e non abbiamo dati che permettano di affermarlo, tuttavia indebolisce uno degli argomenti che hanno contribuito a contrastarlo. Una persona che assume la PrEP, ha molti partner e non viene più sottoposta regolarmente allo screening per gonorrea e clamidia rischia nuovamente di essere rappresentata come qualcuno che si protegge dall’HIV lasciando circolare tutto il resto. È un giudizio moralistico, naturalmente, ma gli stigma non hanno mai avuto bisogno di essere scientificamente corretti per produrre conseguenze. Lo stesso Less is more riconosce che il testing ha un significato sociale e che modificarne la frequenza può incidere sulla fiducia, sul rapporto con i servizi e sullo stigma; gli autori sottolineano inoltre un punto importante: non sono state le persone a inventarsi lo screening frequente, sono stati i sistemi sanitari a incoraggiarlo e normalizzarlo[9]. Se oggi quegli stessi sistemi decidono di ridurlo, la responsabilità di spiegare e governare il cambiamento non può essere scaricata sulle community… e le community dovrebbero interrogarsi criticamente prima di accettare come neutra un’impostazione che modifica così profondamente il modello di prevenzione.
La domanda scientifica sull’utilità dello screening trimestrale è quindi legittima, così come lo è la preoccupazione per l’antibiotico-resistenza. Nessuna pratica sanitaria dovrebbe continuare indefinitamente soltanto perché siamo abituati a farla ovviamente. Tuttavia, prima di sostituire un modello bisognerebbe capire tutto ciò che quel modello faceva. Lo screening delle IST nelle persone in PrEP non serviva soltanto a produrre tamponi positivi: manteneva un contatto periodico con i servizi, rendeva possibile parlare di sesso, contribuiva alla diagnosi precoce e aveva anche aiutato a costruire una rappresentazione della PrEP come scelta responsabile di salute. Se decidiamo che tutto questo può essere ridotto, dobbiamo sapere con cosa intendiamo sostituirlo, perché il rischio è che less is more finisca per significare qualcosa di molto meno sofisticato: meno test per il servizio e più responsabilità per la persona, fino al punto in cui la prevenzione smette di essere un sistema e il confine tra autonomia e scaricabarile diventa molto sottile.
[1] Calabrese SK, Underhill K. How Stigma Surrounding the Use of HIV Preexposure Prophylaxis Undermines Prevention and Pleasure: A Call to Destigmatize “Truvada Whores”. Am J Public Health. 2015;105(10):1960–1964. doi:10.2105/AJPH.2015.302816.
[2] Nozza S, Vinti P, Giacomelli A, et al. Management of asymptomatic bacterial STIs and doxycycline postexposure prophylaxis: consensus statement of the Italian Society of Infectious and Tropical Diseases. Sex Transm Infect. 2026. doi:10.1136/sextrans-2025-056760.
[3] Kenyon C, Herrmann B, Hughes G, de Vries HJC. Management of asymptomatic sexually transmitted infections in Europe: towards a differentiated, evidence-based approach. Lancet Reg Health Eur. 2023;34:100743. doi:10.1016/j.lanepe.2023.100743; Mensforth S, Ayinde OC, Ross JDC. Spontaneous clearance of genital and extragenital Neisseria gonorrhoeae: data from GToG. Sex Transm Infect. 2020;96(8):556–561. doi:10.1136/sextrans-2020-054500; Teker B, De Vries HJC, Heijman T, et al. Spontaneous clearance of asymptomatic anogenital and pharyngeal Neisseria gonorrhoeae: a secondary analysis from the NABOGO trial. Sex Transm Infect. 2023;99(4):219–225. doi:10.1136/sextrans-2022-055488.
[4] Vanbaelen T, Tsoumanis A, Florence E, et al. Effect of screening for Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis on incidence of these infections in men who have sex with men and transgender women taking HIV pre-exposure prophylaxis (the Gonoscreen study): results from a randomised, multicentre, controlled trial. Lancet HIV. 2024;11(4):e233–e244. doi:10.1016/S2352-3018(23)00299-0.
[5] Field DJ, Boylan J, Lyons F, Hurley O’Dwyer R, Den Daas C. Less is more: reconsidering asymptomatic Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae screening for gay, bisexual and other men who have sex with men in the era of doxycycline post-exposure prophylaxis (DoxyPEP). Int J STD AIDS. 2026. doi:10.1177/09564624261481866.
[6] Nozza S, Vinti P, Giacomelli A, et al. Management of asymptomatic bacterial STIs and doxycycline postexposure prophylaxis: consensus statement of the Italian Society of Infectious and Tropical Diseases. Sex Transm Infect. 2026. doi:10.1136/sextrans-2025-056760.
[7] Nozza S, Vinti P, Giacomelli A, et al. Management of asymptomatic bacterial STIs and doxycycline postexposure prophylaxis: consensus statement of the Italian Society of Infectious and Tropical Diseases. Sex Transm Infect. 2026. doi:10.1136/sextrans-2025-056760; Sherrard J, Gokengin D, Winter A, et al. IUSTI Europe position statement on use of DoxyPEP: June 2024. Int J STD AIDS. 2024;35:1087–1089. doi:10.1177/09564624241273801.
[8] Sherrard J, Gokengin D, Winter A, et al. IUSTI Europe position statement on use of DoxyPEP: June 2024. Int J STD AIDS. 2024;35:1087–1089. doi:10.1177/09564624241273801; Bachmann LH, Barbee LA, Chan P, et al. CDC Clinical Guidelines on the Use of Doxycycline Postexposure Prophylaxis for Bacterial Sexually Transmitted Infection Prevention, United States, 2024. MMWR Recomm Rep. 2024;73(2):1–8. doi:10.15585/mmwr.rr7302a1.
[9] Field DJ, Boylan J, Lyons F, Hurley O’Dwyer R, Den Daas C. Less is more: reconsidering asymptomatic Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae screening for gay, bisexual and other men who have sex with men in the era of doxycycline post-exposure prophylaxis (DoxyPEP). Int J STD AIDS. 2026. doi:10.1177/09564624261481866; Wardley AM, Williams H, Coombe J, et al. Would men who have sex with men support less frequent screening for asymptomatic chlamydia and gonorrhoea to improve antibiotic stewardship? A qualitative study. Sex Health. 2023;20(2):148–157. doi:10.1071/SH22139.