Mentre si allungano gli intervalli tra i controlli, la ricerca continua a mostrarci quanto siano importanti, per le persone con HIV, metabolismo e rischio cardiovascolare, salute di fegato e reni, ageing e comorbidità.
Sempre più spesso alle persone con HIV stabilmente in terapia e con carica virale non rilevabile viene proposto di allungare l’intervallo tra un controllo e l’altro: non più sei mesi, ma dieci, talvolta dodici. La motivazione sembra difficilmente contestabile: la terapia funziona, la viremia è stabilmente soppressa, i CD4 sono buoni. In altre parole, «stai bene».
È una conseguenza positiva di ciò che abbiamo ottenuto con la terapia antiretrovirale: nelle persone con viremia stabilmente soppressa alcuni controlli strettamente virologici possono essere diradati e, raggiunto un buon recupero immunologico, anche il monitoraggio dei CD4 ha perso gran parte dell’importanza che aveva un tempo. Le stesse linee guida BHIVA hanno progressivamente ridotto o eliminato test che non aggiungono più informazioni utili nelle persone clinicamente stabili, anche in una logica di appropriatezza e sostenibilità dei servizi.[1]
Il problema nasce quando da questo si passa, quasi senza accorgersene, a un’altra conclusione: se l’HIV è sotto controllo, anche la persona con HIV richiede meno controllo.
Sono due cose diverse.
Le stesse conoscenze che ci consentono di diradare alcuni controlli HIV-specifici ci dicono infatti che una persona con HIV stabilmente undetectable non diventa, per questo, una persona con lo stesso profilo di rischio della popolazione generale.
Sul versante cardiovascolare, per esempio, l’HIV è associato a un rischio aumentato anche in presenza di soppressione virologica, attraverso una combinazione di fattori tradizionali, storia dell’infezione e della terapia e persistenza di infiammazione e attivazione immunitaria. Nelle persone con HIV il rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica è stimato intorno al doppio rispetto alle persone senza HIV e tende a manifestarsi più precocemente.[2]
Lo stesso vale, con modalità diverse, per metabolismo, fegato, rene, osso e altre condizioni: il follow-up dovrebbe servire anche a intercettare precocemente problemi ancora silenziosi, modulando esami e frequenza sul profilo individuale.
Ed è proprio qui che nasce la domanda che mi interessa: dieci o dodici mesi sono un intervallo adeguato non soltanto per verificare che la terapia antiretrovirale continui a funzionare, ma anche per fare bene questa prevenzione?
Se la risposta è sì, benissimo. Non c’è nessuna ragione per costringere una persona ad andare più spesso in ospedale solo perché «si è sempre fatto così». Ridurre accessi inutili significa anche utilizzare meglio risorse sanitarie che non sono infinite e restituire tempo alle persone.
Ma quella risposta dovrebbe essere il risultato di una valutazione clinica e organizzativa, non una conseguenza automatica dell’undetectability.
Per personalizzare bisogna conoscere
C’è però un problema nella formula, apparentemente impeccabile, secondo cui i controlli dovrebbero essere personalizzati sulla base del rischio individuale: per valutare un rischio bisogna conoscerlo. Alcune informazioni sono facilmente disponibili — età, terapia, pressione, funzione renale, glicemia, profilo lipidico — altre molto meno.
Una persona dirà al proprio infettivologo che pratica chemsex, con quale frequenza e con quali sostanze? Racconterà di praticare fisting o deep-fisting, magari in sessioni di gruppo, informazioni che possono modificare la valutazione del rischio di HCV e di altre infezioni? Non possiamo darlo per scontato.
In una nostra indagine sul chemsex, solo una parte delle persone con HIV che riferivano queste pratiche ne aveva parlato con il proprio infettivologo. È un dato che non sorprende molto: sessualità, uso di sostanze e pratiche considerate estreme restano ambiti sui quali stigma, imbarazzo e timore del giudizio possono ridurre la disclosure. Aggiungo che in molti servizi il medico non è necessariamente lo stesso a ogni visita, cosa che non aiuta a costruire una relazione di fiducia.
Per questo il monitoraggio preventivo non può basarsi solo sull’idea: «se hai un fattore di rischio, diccelo». Alcuni rischi vanno cercati attivamente, con un’anamnesi attenta e domande senza giudizio, perché il paziente può non sapere che un’informazione sia rilevante o essere incerto se condividerla.
Altrimenti si crea un cortocircuito: la persona appare a basso rischio perché non abbiamo raccolto gli elementi necessari per valutarlo davvero. Più si allungano gli intervalli tra i controlli, più diventa quindi importante la qualità di ciò che si cerca, non solo la frequenza con cui lo si cerca.
Il virus è sotto controllo. Il resto?
Il successo della terapia ha cambiato radicalmente la storia naturale dell’HIV e ha spostato il problema: per molte persone la viral load è ormai uno degli aspetti più stabili della salute, mentre acquistano peso prevenzione cardiovascolare e metabolica, funzione renale ed epatica, salute dell’osso, vaccinazioni e ageing.
Prendiamo il diabete. Una glicemia che sale o un’emoglobina glicata che entra in un intervallo patologico non diventano meno importanti perché accanto compare una viral load «<20 copie». Eppure capita che siano le persone stesse, o persino gli attivisti a cui mostrano gli esami, a richiamare l’attenzione su valori metabolici alterati.
Non significa che gli infettivologi trascurino sistematicamente le comorbidità; il problema è piuttosto nel modello. La medicina specialistica ospedaliera è tradizionalmente molto orientata alla diagnosi e al trattamento, mentre una parte crescente del follow-up dell’HIV riguarda ciò che viene prima della malattia manifesta: riconoscere un rischio, intercettare un’alterazione iniziale, aggiornare una vaccinazione, cogliere un’esposizione che cambia il quadro.
Il follow-up deve quindi assumere sempre più anche una funzione preventiva: non soltanto trattare ciò che emerge, ma cercare per tempo ciò che sappiamo potrebbe emergere. Nel modello attuale questa responsabilità ricade soprattutto sull’infettivologo, che resta il punto di riferimento della presa in carico e deve integrare, quando necessario, il contributo degli altri specialisti.
A questo punto una domanda viene quasi spontanea: amici, nel vostro centro HIV tutte queste cose vengono davvero controllate? Oppure, finché la viral load resta non rilevabile, vi sentite dire che va tutto bene?
Il fegato è un buon esempio
La crescente attenzione alla metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD, mostra bene quanto si sia ampliato il quadro. È oggi una delle principali cause di malattia epatica cronica nelle persone con HIV e la letteratura ne segnala una prevalenza elevata e un possibile decorso più aggressivo, perché ai tradizionali fattori metabolici possono aggiungersi alterazioni della composizione corporea, attivazione immunitaria e fattori legati all’HIV e alla storia terapeutica[3]. Nel 2025 anche The Lancet HIV ha pubblicato un trial randomizzato sull’intervento sullo stile di vita nelle persone con HIV e MASLD.[4]
A questo si aggiunge l’HCV.
Oggi l’epatite C può essere curata nella grande maggioranza dei casi, ma guarire dall’HCV non produce immunità. Nelle persone nuovamente esposte la reinfezione è possibile e, in alcune popolazioni con HIV, tutt’altro che rara. Una revisione sistematica e meta-analisi su 41 studi e oltre 9.000 persone con HIV ha stimato 3,76 reinfezioni per 100 persone-anno complessivamente e 6,01 per 100 persone-anno tra gli MSM.[5]
Naturalmente non significa sottoporre tutti agli stessi esami con la stessa frequenza: i rischi cambiano con la storia clinica, le esposizioni e le caratteristiche individuali. Il fegato ne è un buon esempio: non basta sapere che la viral load è sotto controllo, bisogna capire che cosa cercare, in chi e con quale periodicità.
Meno ospedale, ma con quale follow-up?
Il punto non è sostenere che tutte le persone con HIV debbano tornare in clinica ogni tre o quattro mesi. Le esigenze cambiano con l’età, la storia dell’infezione, le comorbidità, i farmaci assunti e i fattori di rischio individuali; per molte persone può quindi essere perfettamente ragionevole ridurre gli accessi ospedalieri.
Proprio per questo lascia perplessi quando la questione viene posta semplicemente in questi termini: «Preferisci venire meno spesso?». Chi, potendo scegliere tra una o due visite all’anno, sceglierebbe spontaneamente di trascorrere più tempo in ospedale? Le preferenze della persona vanno naturalmente considerate, ma la condivisione delle decisioni presuppone che siano stati prima valutati benefici, rischi e condizioni che rendono appropriata una certa frequenza di follow-up.
La domanda vera è quindi un’altra: riducendo gli accessi, riusciamo a mantenere la stessa capacità di prevenire e intercettare precocemente i problemi di salute rilevanti nelle persone con HIV?
Se una visita annuale è inserita in un sistema che continua a valutare davvero rischio cardiovascolare, metabolismo, funzione renale ed epatica, vaccinazioni, screening, HCV quando indicato e interazioni farmacologiche, dodici mesi possono essere un intervallo del tutto adeguato. Se invece ci limitiamo a fare meno spesso lo stesso follow-up di prima, rischiamo di ridurre insieme alle visite anche le occasioni di individuare problemi ancora silenziosi.
Meno ospedale può quindi andare benissimo. La questione è evitare che significhi anche meno prevenzione.
Chi deve prevenire?
Le linee guida nazionali attribuiscono allo specialista con expertise HIV la gestione dell’infezione e della terapia, ma precisano anche che una condizione cronica richiede di integrare le problematiche HIV e non-HIV correlate, attraverso competenze multidisciplinari e percorsi specifici per le comorbidità. Invecchiamento e comorbidità vengono inoltre indicati come fattori che condizionano la prognosi a lungo termine e sui quali occorre intervenire anche in termini preventivi.[6]
L’infettivologo non può naturalmente possedere tutte le competenze necessarie: gli altri specialisti e il medico di medicina generale devono contribuire, ma la regia resta al centro HIV, dove queste informazioni possono essere ricondotte alla storia dell’infezione e della terapia. Nella pratica, tuttavia, questa regia non è sempre facile da esercitare. Vincoli prescrittivi, farmaci riservati ad altri specialisti, esami accessibili solo attraverso determinati percorsi e una frammentazione crescente delle competenze possono costringere la persona a passare da un ambulatorio all’altro. Così il paziente resta formalmente “al centro”, ma rischia di trovarsi piuttosto nel mezzo, fra l’incudine e il martello, mentre ciascuno gestisce una parte del problema e la ricomposizione finale torna comunque all’infettivologo.
Gli standard della British HIV Association sono interessanti perché rendono ancora più esplicito il modello: attribuiscono ai servizi HIV un ruolo nello screening e nel monitoraggio delle complicanze associate all’HIV, pur prevedendo che molte attività possano essere condivise con medicina primaria e altri specialisti, a condizione che esistano percorsi concordati, responsabilità chiare e una comunicazione efficace tra i servizi.[7]
Il problema, quindi, non è stabilire se tutto debba materialmente avvenire dentro l’ambulatorio HIV. È sapere chi controlla che avvenga.
Dopo oltre quarant’anni di HIV abbiamo ottenuto qualcosa che per molto tempo sembrava impossibile: una terapia capace di mantenere il virus stabilmente soppresso per decenni e di impedirne la trasmissione sessuale. Proprio questo successo dovrebbe portarci a cambiare sguardo. Diradare alcuni controlli e ridurre gli accessi ospedalieri può essere del tutto razionale, ma la ricerca continua a ricordarci il peso del rischio cardiovascolare e metabolico, dell’invecchiamento, della salute epatica, renale e ossea, delle coinfezioni e della polifarmacoterapia. La domanda, quindi, non è semplicemente ogni quanto una persona debba tornare in ospedale, ma quale follow-up serva perché continui a stare bene.
Meno ospedale può andare benissimo, meno prevenzione, no.
[1] British HIV Association (BHIVA), BHIVA guidelines for the routine investigation and monitoring of adult HIV-1-positive individuals 2016 (2019 interim update), https://bhiva.org/clinical-guideline/monitoring-guidelines/.
[2] Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents, Cardiovascular Complications in People With HIV, Clinicalinfo.HIV.gov, aggiornamento 25 settembre 2025, https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-arv/cardiovascular-complications.
[3] Gattu AK, Fourman LT, “Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease in People with HIV”, Curr Opin HIV AIDS. 2025;20(4):350-358, doi:10.1097/COH.0000000000000952; Sebastiani G, Lee TH, Cordie A, et al., “Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease in people living with HIV: a framework for integrated screening and care”, Lancet HIV. 2026, doi:10.1016/S2352-3018(26)00172-4.
[4] Li G, Wong VWS, Chan RSM, et al., “Lifestyle modification programme for people living with HIV with metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease: a randomised controlled trial”, Lancet HIV. 2025;12(6):e416-e427, doi:10.1016/S2352-3018(25)00032-3.
[5] Hosseini-Hooshyar S, Hajarizadeh B, Bajis S, et al., “Risk of hepatitis C reinfection following successful therapy among people living with HIV: a global systematic review, meta-analysis, and meta-regression”, Lancet HIV. 2022;9(6):e414-e427, doi:10.1016/S2352-3018(22)00077-7.
[6] Ministero della Salute, Linee Guida Italiane sull’utilizzo della Terapia Antiretrovirale e la gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1, edizione 2017, https://www.salute.gov.it/new/it/tema/hiv-aids-e-infezioni-sessualmente-trasmesse/linee-guida-terapia-antiretrovirale/.
[7] British HIV Association, Standards of Care for People Living with HIV, Standard 4b: Comorbidities, co-infections and cancers, https://standards.bhiva.org/4b-full.