Per venticinque anni la risposta globale a HIV è stata una delle più grandi storie di successo della salute pubblica. La ricerca ha cambiato il destino di milioni di persone, le terapie hanno trasformato HIV in una condizione cronica, U=U ha rivoluzionato il significato stesso della diagnosi e la PrEP ha aperto una stagione completamente nuova della prevenzione. Oggi disponiamo di strumenti che solo pochi decenni fa sembravano irraggiungibili. Eppure basta guardare i numeri per capire che qualcosa si è incrinato.
Nel 2025 le persone che vivono con HIV erano 40,9 milioni, le nuove infezioni sono state 1,2 milioni e le morti correlate all’AIDS 570.000. Tra il 2024 e il 2025 il numero di persone che hanno ricevuto almeno una volta la PrEP nei 62 Paesi monitorati è diminuito del 38%. Gli aiuti pubblici internazionali allo sviluppo sono diminuiti del 6,1% nel 2024 e del 23,1% nel 2025, tornando sotto i livelli del 2019.
Sono dati che spiegano perfettamente il titolo dell’editoriale pubblicato da The Lancet: Ending HIV: a reality check. Un invito a guardare la realtà per quella che è.
L’editoriale arriva pochi giorni dopo l’approvazione della nuova Dichiarazione politica delle Nazioni Unite che ribadisce l’obiettivo di porre fine all’AIDS come minaccia per la salute pubblica entro il 2030. Un obiettivo che resta giusto. Ma che rischia di trasformarsi in un esercizio di retorica se continuiamo a ignorare quello che sta accadendo.
La tesi di The Lancet è chiara: oggi il problema non è scientifico. È politico.
La ricerca continua a produrre innovazioni. Abbiamo farmaci sempre più efficaci, la PrEP, formulazioni long-acting e persino il lenacapavir, che molti considerano la novità più importante nella prevenzione dai tempi della terapia antiretrovirale. Non è la scienza ad aver rallentato.
Sono le decisioni politiche.
Se The Lancet ha ragione e il problema oggi è soprattutto politico, allora non basta discutere di finanziamenti. La politica decide anche quale idea di mondo vogliamo costruire e quale ruolo attribuire alla cooperazione internazionale. È proprio su questo terreno che l’amministrazione Trump rappresenta una rottura senza precedenti rispetto agli ultimi quarant’anni. Per decenni gli Stati Uniti sono stati il principale finanziatore della risposta globale a HIV; oggi, invece, Washington propone una visione profondamente diversa delle relazioni internazionali, nella quale gli organismi multilaterali perdono centralità e la salute globale cessa di essere una responsabilità condivisa per diventare uno strumento della politica estera americana.
In questa visione gli organismi internazionali cessano di essere uno strumento indispensabile di cooperazione e diventano, al contrario, un vincolo alla libertà d’azione americana. Non sorprende quindi che, negli ultimi anni, l’amministrazione Trump abbia progressivamente delegittimato il sistema multilaterale: dalle Nazioni Unite all’Organizzazione Mondiale della Sanità, fino alle agenzie specializzate che coordinano la risposta globale alle grandi emergenze sanitarie. Anche UNAIDS, ricorda The Lancet, rischia oggi di scomparire come organismo autonomo, con il trasferimento delle sue funzioni ad altre agenzie delle Nazioni Unite o, più semplicemente, con la loro chiusura.
Ma la delegittimazione degli organismi internazionali non lascia semplicemente un vuoto. Quel vuoto viene immediatamente riempito da un modello diverso, nel quale gli Stati Uniti si propongono come interlocutore privilegiato dei singoli Paesi attraverso accordi bilaterali costruiti sulla tutela dei propri interessi strategici. È la stessa logica che emerge in altri ambiti della politica estera dell’amministrazione Trump, dalla critica alla NATO fino alla proposta di nuovi organismi internazionali posti sotto una guida statunitense. L’obiettivo non sembra essere riformare il multilateralismo, ma sostituirlo con una leadership esercitata direttamente da Washington. Al posto della cooperazione multilaterale si afferma progressivamente una logica diversa, fondata su rapporti bilaterali nei quali i Paesi economicamente più forti negoziano direttamente con quelli più poveri, da una posizione di evidente superiorità. È la politica dell’«ognuno per sé», nella quale la salute globale diventa subordinata agli interessi strategici ed economici delle grandi potenze. In questo quadro, gli accordi internazionali non sono più pensati come strumenti per affrontare problemi comuni, ma come occasioni per tutelare interessi nazionali, anche quando ciò significa indebolire organismi come le Nazioni Unite o ridurre la capacità di risposta collettiva alle grandi emergenze sanitarie.
È proprio alla luce di questo cambio di paradigma che acquista particolare significato un passaggio dell’editoriale di The Lancet, nel quale gli autori osservano come la salute globale stia progressivamente abbandonando la cooperazione multilaterale per essere sostituita da accordi bilaterali di natura sostanzialmente estrattiva. La cooperazione internazionale rischia di trasformarsi in uno strumento di politica estera: gli aiuti sanitari, compresi quelli destinati alla lotta contro HIV, diventano parte di negoziati molto più ampi che possono riguardare l’accesso ai minerali strategici, alle materie prime, ai mercati o ad altri interessi geopolitici degli Stati Uniti. Formalmente si tratta di accordi tra Stati sovrani; nella realtà il rapporto di forza tra la principale potenza economica e militare del mondo e Paesi che dipendono dagli aiuti internazionali lascia ben poco spazio a una negoziazione realmente paritaria. Questa non è una diversa idea di cooperazione internazionale. È una scelta politica che, se perseguita fino in fondo, rischia di provocare milioni di nuove infezioni e milioni di morti evitabili, perché smantella proprio gli strumenti che avevano reso credibile l’obiettivo di porre fine all’epidemia. Non è un caso che The Lancet abbia sentito il bisogno di pubblicare un reality check: la scienza continua ad avanzare, ma la politica sta rimuovendo, uno dopo l’altro, i pilastri che avevano reso possibile quei progressi.
Le conseguenze sono già visibili. The Lancet ricorda che molti Paesi sono riusciti, almeno finora, a mantenere la continuità delle terapie antiretrovirali, ma al prezzo di ridurre i programmi di prevenzione, i test e i servizi community-based rivolti alle popolazioni chiave. Non è un dettaglio organizzativo. È il cuore stesso della risposta all’epidemia. Se si continua a curare chi è già in terapia ma si smette di intercettare le nuove infezioni, il risultato non può che essere un aumento dei contagi negli anni successivi. I primi dati sembrano già indicare questa direzione: nei 62 Paesi analizzati il numero delle persone che hanno ricevuto almeno una volta la PrEP è diminuito del 38% tra il 2024 e il 2025.
Pensare che i governi dei Paesi ad alta endemia possano compensare da soli questi tagli significa non rendersi conto della scala del problema. L’Italia conta circa 140.000 persone che vivono con HIV; il Sudafrica circa otto milioni. Una risposta sanitaria di queste dimensioni non significa soltanto distribuire farmaci. Significa mantenere laboratori, acquistare milioni di test, formare e pagare personale sanitario, raggiungere villaggi remoti con mezzi fuoristrada, garantire carburante, sostenere programmi di prevenzione e organizzazioni di comunità. Quando vengono meno i finanziamenti internazionali, le terapie sono spesso l’ultima attività a essere sacrificata; tutto ciò che serve a impedire nuove infezioni, invece, inizia lentamente a scomparire.
Alla riduzione delle risorse si accompagna un attacco sempre più esplicito ai diritti delle popolazioni maggiormente colpite dall’epidemia. The Lancet ricorda ciò che sta accadendo in Russia, dove la persecuzione delle persone LGBT+ ha portato alla chiusura di servizi e rende sempre più rischioso rivolgersi alle strutture sanitarie, e in Senegal, dove una nuova legge ha raddoppiato fino a dieci anni la pena massima prevista per i rapporti sessuali tra persone dello stesso sesso. Non si tratta di una questione separata dalla risposta a HIV: quando una persona teme di essere arrestata, denunciata, discriminata o semplicemente riconosciuta come appartenente a un gruppo perseguitato, difficilmente si sottoporrà a un test, chiederà la PrEP o entrerà con fiducia in un percorso di cura.
La stessa politica che riduce i finanziamenti alla salute globale restringe quindi anche gli spazi di libertà delle persone che avrebbero maggiore bisogno dei servizi. Da una parte si tagliano prevenzione, test e interventi community-based; dall’altra si rendono più vulnerabili e meno raggiungibili le popolazioni alle quali quei programmi erano destinati. Criminalizzare le persone LGBT+, i sex worker o chi usa sostanze non significa soltanto violarne i diritti, ma compiere una precisa scelta di sanità pubblica, le cui conseguenze si misurano inevitabilmente in diagnosi tardive, nuove infezioni e morti evitabili.
C’è poi un’ultima contraddizione che merita di essere evidenziata. L’amministrazione Trump sostiene che gli interessi degli Stati Uniti debbano prevalere anche quando questo significa ridimensionare gli organismi multilaterali, ridurre gli aiuti internazionali o subordinare la cooperazione sanitaria a rapporti bilaterali. Eppure, proprio osservando gli indicatori sanitari americani, è difficile sostenere che questo modello abbia prodotto risultati migliori. Gli Stati Uniti continuano a registrare una delle epidemie di HIV più estese tra i Paesi ad alto reddito, livelli di soppressione virologica inferiori a quelli raggiunti in gran parte dell’Europa occidentale e un sistema nel quale perdere il lavoro può significare perdere anche l’accesso alla terapia o alla PrEP. In una visione che considera la salute prevalentemente come una responsabilità individuale, questo può apparire coerente; in una prospettiva di salute pubblica rappresenta invece un evidente fattore di vulnerabilità, perché favorisce interruzioni terapeutiche, nuove infezioni e la comparsa di resistenze farmacologiche. È difficile sostenere che un Paese incapace di garantire pienamente il diritto alla salute ai propri cittadini possa indicare al resto del mondo la strada da seguire per governare un’epidemia globale.
Trump guida questa inversione di rotta, ma l’Europa non sta proponendo una visione alternativa. The Lancet ricorda che il crollo degli aiuti internazionali non riguarda soltanto gli Stati Uniti: l’assistenza pubblica allo sviluppo è ormai scesa sotto i livelli del 2019 e molti governi europei stanno riducendo il proprio impegno nella cooperazione internazionale. Mentre crescono gli investimenti nella difesa, la salute globale, e con essa HIV, scompare progressivamente dalle priorità dell’agenda politica europea e l’Unione sembra sempre meno capace di esprimere una strategia comune all’altezza delle sfide attuali. Sarebbe un errore pensare che tutto questo riguardi soltanto l’Africa o i grandi equilibri della politica internazionale. Le conseguenze arrivano anche in Europa e in Italia: quando le priorità di bilancio si spostano dalla cooperazione e dalla salute pubblica verso altri settori, gli effetti si riflettono inevitabilmente sui servizi territoriali, sugli ospedali e sulle Case della Comunità, chiamati ogni giorno a fare di più con personale e risorse sempre più limitati. La geopolitica, alla fine, arriva sempre fino ai luoghi nei quali la salute viene costruita e difesa ogni giorno.
Il reality check proposto da The Lancet non è un invito alla rassegnazione. È un invito a guardare la realtà per quella che è. Oggi disponiamo degli strumenti scientifici per cambiare il corso dell’epidemia come mai era accaduto prima, ma stiamo progressivamente smantellando le condizioni politiche che avevano reso possibile quel progresso. La domanda, allora, non è se riusciremo a porre fine all’epidemia, ma se avremo ancora il coraggio politico di difendere il modello di cooperazione internazionale, di salute pubblica e di tutela dei diritti che ci ha permesso di avvicinarci come mai prima a quel traguardo.